Analjezik Ajanlar ve Ağrı Yönetimi
Ağrı, kritik hastalarda, özellikle de kendi durumunu bildiremeyenlerde yaygın olarak görülmekte, sıklıkla yeterince tanınmamakta ve önemli bir sıkıntı kaynağı oluşturmaktadır. Başlıca opioidler olmak üzere, multimodal non-opioid ilaçlar ve bölgesel tekniklerle desteklenen analjezik ajanlar, sistematik ağrı değerlendirmesiyle birlikte, modern yoğun bakım konfor yönetiminin analjezi-öncelikli temelini oluşturmaktadır.
Tanım
Analjezik ajanlar, ağrıyı gideren ilaçlardır; kritik bakımda, mekanik ventilasyon uygulanan ve diğer kritik hastalarda düzenli ağrı değerlendirmesi ve analjezi temelli (analjezi-öncelikli) konfor yönetimini içeren yapılandırılmış bir yaklaşım dahilinde kullanılmaktadır.
Kapsam
Bu konu, kritik hastalarda ağrı değerlendirmesini (iletişim kuramayanlar için doğrulanmış davranışsal araçlar dahil), başlıca analjezik ajanları, multimodal ve analjezi-öncelikli stratejileri ve sedasyon eklenmeden önce ağrının tedavi edilmesinin gerekçesini kapsamaktadır. Bu metin, analjezik seçimi veya dozajı için bir rehber olmayıp, bir referans genel bakış niteliğindedir.
Anahtar kavramlar
- Opioidler (örn. fentanil, morfin, remifentanil)
- Multimodal / opioidden tasarruf sağlayan analjezi
- Analjezi-öncelikli (analgosedasyon) stratejisi
- Kendi durumunu bildiremeyen hastalarda ağrı değerlendirmesi
- Davranışsal Ağrı Skalası (BPS)
- Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (CPOT)
- Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) prosedürel ağrı
Mekanizmalar
Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) analjezisinin temelini oluşturan opioidler, merkezi sinir sistemindeki mü-opioid reseptörleri üzerinde etki göstererek ağrı iletimini ve algısını azaltmaktadır; etkileri ve etki sonlanma süreleri, spesifik ajanın farmakokinetiğine bağlı olarak değişmektedir. Multimodal analjezi, farklı yollarla etki eden non-opioid ajanları ekleyerek opioid gereksinimini ve yan etkilerini azaltmayı amaçlamaktadır. Birçok kritik hasta ağrısını kendi bildiremediği için, Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale) ve Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (Critical-Care Pain Observation Tool) gibi davranışsal araçlar, gözlemlenebilir göstergelerden (yüz ifadesi, hareket, ventilatör etkileşimi) ağrıyı çıkarmakta ve böylece değerlendirme odaklı analjeziye olanak tanımaktadır.
Klinik önem
Tedavi edilmeyen ağrı, sıkıntıya neden olmakta, ajitasyon ve deliryuma katkıda bulunmakta ve fizyolojik stresi kötüleştirebilmektedir; bu nedenle güvenilir ağrı değerlendirmesi ve analjezi, kritik bakımda temel yetkinlikler arasında yer almaktadır. PADIS kılavuzları, değerlendirme odaklı, analjezi-öncelikli yönetimi tanımlamaktadır; bu madde, yönlendirme amacıyla söz konusu çerçeveyi özetlemekte olup, bireysel reçeteleme için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarının büyük bir kısmı tarafından hem istirahatte hem de rutin prosedürler sırasında ağrı bildirilmektedir ve resmi olarak değerlendirilmediğinde sıklıkla hafife alınmaktadır; bu nedenle kılavuzlar, iletişim kuramayan hastalar için BPS ve CPOT gibi doğrulanmış araçların kullanımını vurgulamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
2018 PADIS kılavuzları (Devlin ve ark.), ağrının rutin olarak değerlendirilmesini ve analjezi-öncelikli bir yaklaşım kullanılmasını önermekte, kendi durumunu bildiremeyen hastalar için doğrulanmış araçlar olarak Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale) (Payen ve ark., 2001) ve Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı (Critical-Care Pain Observation Tool) (Gélinas ve ark., 2006) kullanımını desteklemektedir.
Tarihçe
Kritik durumdaki, sedatize hastalarda ağrı, bu hastaların güvenilir bir şekilde kendi durumlarını bildirememeleri nedeniyle uzun süre yeterince değerlendirilememiştir. Davranışsal ağrı araçlarının (BPS 2001'de, CPOT 2006'da) geliştirilmesi ve doğrulanması ile 2013 ve 2018 SCCM kılavuzlarında analjezi-öncelikli sedasyonun ifade edilmesi, sistematik yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ağrı yönetimini sağlamıştır.
Öne çıkan isimler
- John Devlin
- Jean-François Payen
- Céline Gélinas
- Kathleen Puntillo
İlgili konular
Temel eserler
- devlin-2018
- payen-2001
- gelinas-2006
Sıkça sorulan sorular
- Konuşamayan bir hastada ağrı nasıl değerlendirilmektedir?
- Davranışsal Ağrı Skalası ve Kritik Bakım Ağrı Gözlem Aracı gibi doğrulanmış davranışsal araçlar, yüz ifadesi, vücut hareketi ve ventilatör senkronizasyonu gibi gözlemlenebilir belirtilerden ağrıyı çıkarmaktadır.
- 'Analjezi-öncelikli' ne anlama gelmektedir?
- Yeterli analjezinin ajitasyonu ve gereken sedasyon miktarını azaltabileceği göz önüne alındığında, sedatifler eklenmeden önce ağrıyı tedavi etme stratejisidir.