Nöromüsküler Blokör Ajanlar
Nöromüsküler blokör ajanlar (NMBA'lar), iskelet kası felci oluşturmak amacıyla nöromüsküler kavşaktaki iletimi kesintiye uğratan ilaçlardır. Yoğun bakımda seçici olarak kullanılmaktadırlar — örneğin entübasyonu kolaylaştırmak, şiddetli ventilatör dissenkronisini kontrol altına almak veya erken dönemdeki şiddetli akut solunum sıkıntısı sendromunda (ARDS) — ve her zaman yeterli sedasyon ve analjezi ile birlikte, asla bunların yerine geçecek şekilde kullanılmazlar.
Tanım
Nöromüsküler blokör ajanlar, iskelet kası kasılmasını önlemek ve kontrollü felç oluşturmak amacıyla nöromüsküler kavşakta etki gösteren ilaçlardır; postsineptik asetilkolin reseptörü üzerindeki etkilerine göre depolarizan veya non-depolarizan olarak sınıflandırılmaktadırlar.
Kapsam
Bu konu, nöromüsküler blokörlerin farmakolojik sınıflarını, nöromüsküler kavşaktaki etki mekanizmalarını, başlıca yoğun bakım endikasyonlarını ve ARDS'deki temel klinik çalışma kanıtlarını kapsamaktadır. Ayrıca, felçli hastaların eş zamanlı sedasyon ve analjeziye ihtiyaç duyduğu temel güvenlik ilkesini de belirtmektedir. Bu, bu ajanların seçimi, dozajı veya takibine yönelik bir rehber olmayıp, genel bir referans niteliğindedir.
Anahtar kavramlar
- Nöromüsküler kavşak ve asetilkolin reseptörü
- Depolarizan blokörler (örn. süksinilkolin)
- Non-depolarizan blokörler (örn. roküronyum, sisatrakuryum)
- Endikasyonlar: entübasyon, şiddetli dissenkroni, erken şiddetli ARDS
- Zorunlu eş zamanlı sedasyon ve analjezi
- Blokaj derinliğinin train-of-four ile takibi
- Potansiyel bir zarar olarak YBÜ'de edinilmiş zayıflık
Mekanizmalar
Nöromüsküler blokörler, asetilkolinin normalde postsineptik reseptörlere bağlanarak kas kasılmasını tetiklediği nöromüsküler kavşaktaki sinyal iletimini kesintiye uğratmaktadır. Non-depolarizan ajanlar, asetilkolin reseptörünü rekabetçi bir şekilde bloke ederek depolarizasyonu önlemektedir; süksinilkolin gibi depolarizan ajanlar ise önce reseptörü aktive etmekte, ardından duyarsızlaştırarak geçici fasikülasyonu takiben felce neden olmaktadır. Bu ilaçlar hareketi ortadan kaldırmasına rağmen sedatif veya analjezik etki göstermediğinden, yeterince sedatize edilmemiş felçli bir hasta uyanık ve ağrı içinde olabilir ancak bunu sinyalleyemez — bu durum, blokajın her zaman yeterli sedasyon ve analjezi ile eşleştirilmesinin temel gerekçesidir. Blokaj derinliği, periferik sinir stimülasyonu (train-of-four) ile izlenebilmektedir.
Klinik önem
NMBA'lar spesifik yoğun bakım müdahalelerini mümkün kılmakla birlikte, belirgin riskler (yetersiz sedasyon durumunda farkındalık ve YBÜ'de edinilmiş zayıflık) taşımaktadır; bu nedenle, etki mekanizmalarını ve kullanım alanlarının sınırlarını anlamak yoğun bakımda önem arz etmektedir. Bu giriş, yönlendirme amacıyla kanıtları ve güvenlik ilkelerini özetlemektedir; paralitik ajanların uygulanması için bir protokol niteliğinde değildir.
Kanıt ve kılavuzlar
Erken dönem şiddetli ARDS'de, ACURASYS çalışması (Papazian ve ark., 2010), kısa süreli sisatrakuryum kullanımıyla iyileşmiş sonuçlar bildirmiştir, ancak daha sonraki, daha büyük ROSE çalışması (PETAL Network, 2019), daha hafif sedasyon karşılaştırıcısı ile yürütülmüş ve mortalite faydası bulamamıştır — bu nedenle mevcut kılavuzlar sürekli nöromüsküler blokajı seçilmiş durumlara saklı tutmaktadır. 2018 PADIS kılavuzları (Devlin ve ark.), blokajı analjezi ve sedasyon öncelikli bir yaklaşım çerçevesinde ele almaktadır.
Tarihçe
Kürar türevi ajanlar, yirminci yüzyılın ortalarında anesteziye kontrollü felci getirmiştir. Yoğun bakımda, solunum yetmezliğinde rutin felç uygulamasına yönelik coşku, farkındalık ve YBÜ'de edinilmiş zayıflık endişeleriyle azalmıştır; ACURASYS (2010) ve ROSE (2019) çalışmaları daha sonra ARDS'de erken nöromüsküler blokajın kanıta dayalı rolünü tanımlamış ve daraltmıştır.
Tartışmalar
- Erken nöromüsküler blokaj, şiddetli ARDS'de sağkalımı iyileştirir mi?
- ACURASYS, erken sisatrakuryumdan bir fayda olduğunu öne sürmüştür, ancak daha büyük ROSE çalışması — hafif sedasyon kontrol kolu kullanarak — mortalite farkı bulamamıştır, bu nedenle ARDS'de rutin erken blokajın değeri tartışmalı ve bağlama bağlı kalmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Laurent Papazian
- John Devlin
İlgili konular
Temel eserler
- papazian-2010
- petal-rose-2019
Sıkça sorulan sorular
- Felçli bir hasta neden aynı zamanda sedatize edilmelidir?
- Nöromüsküler blokörler hareketi durdurur ancak sedasyon veya ağrı kesici etki üretmez, bu nedenle yeterli sedasyon ve analjezi olmadan felçli bir hasta uyanık ve ağrı içinde olabilir ancak iletişim kuramayabilir.
- Nöromüsküler blokörler YBÜ'de rutin olarak kullanılır mı?
- Hayır; farkındalık ve YBÜ'de edinilmiş zayıflık gibi riskler nedeniyle entübasyonu kolaylaştırma, şiddetli ventilatör dissenkronisini kontrol etme veya erken şiddetli ARDS'nin seçilmiş vakaları gibi spesifik endikasyonlar için saklı tutulmaktadırlar.