Yoğun Bakımda Sedatif Ajanlar
Sedatif ajanlar, yoğun bakım ünitesinde ajitasyonu azaltmak, sıkıntıyı gidermek ve mekanik ventilasyon gibi yaşam destekleyici tedavilerin tolere edilmesini sağlamak amacıyla kullanılan ilaçlardır. Yoğun bakımda kullanılan başlıca sınıflar propofol, benzodiazepinler (midazolam gibi) ve alfa-2 agonisti deksmedetomidindir; her birinin kendine özgü farmakolojik profilleri ve deliryum ile iyileşme ile ilişkileri bulunmaktadır.
Tanım
Sedatif (hipnotik-sedatif) ajanlar, yoğun bakım ünitesinde sakinlik sağlamak, ajitasyonu azaltmak ve yoğun bakım müdahalelerinin tolere edilmesini kolaylaştırmak amacıyla uygulanan, hedeflenen bir sedasyon düzeyine göre titre edilen merkezi sinir sistemi depresanlarıdır.
Kapsam
Bu konu, yetişkin yoğun bakımda kullanılan başlıca sedatif ilaç sınıflarını, hafif ve derin sedasyon kavramını ve sürekli benzodiazepin infüzyonlarından uzaklaşmaya neden olan karşılaştırmalı kanıtları kapsamaktadır. Bu, ajanların ve kullanımlarına yön veren çalışmaların bir referans genel bakışıdır; bir hasta için sedatif seçimi veya dozajı konusunda bir rehber değildir.
Anahtar kavramlar
- Propofol
- Benzodiazepinler (örn. midazolam, lorazepam)
- Deksmedetomidin (alfa-2 adrenerjik agonist)
- Hafif ve derin sedasyon
- Doğrulanmış bir ölçeğe göre hedeflenen sedasyon
- Benzodiazepin maruziyeti ve deliryum riski
- İlaç birikimi ve bağlama duyarlı etki sonlanması
Mekanizmalar
Çoğu yoğun bakım sedatif ajanı, uyarılmayı baskılamak için merkezi sinir sistemi üzerinde etki göstermektedir. Propofol ve benzodiazepinler, inhibitör GABA-A reseptör sinyalizasyonunu artırarak doza bağımlı sedasyon ve hipnoz üretmektedir; benzodiazepinler ek olarak amnestik ve antikonvülsan etkilere sahiptir ancak birikme eğilimindedir ve daha fazla deliryum ile ilişkilendirilmektedir. Deksmedetomidin, merkezi alfa-2 adrenerjik reseptörler üzerinde etki ederek daha kolay uyandırılabilir, 'kooperatif' bir sedasyon ve daha az solunum depresyonu sağlamaktadır; bu da kılavuzların birçok durumda non-benzodiazepin ajanları tercih etmesinin nedenlerinden biridir. Her ajanın klinik davranışı, infüzyon durdurulduktan sonra sedasyonun ne kadar hızlı kalktığını belirleyen dağılımına, metabolizmasına ve bağlama duyarlı etki sonlanmasına bağlıdır.
Klinik önem
Sedasyon seçimi ve derinliği, ventilatör süresini, deliryumu ve iyileşmeyi etkilemektedir; bu nedenle bu ajanların karşılaştırmalı özellikleri yoğun bakımda merkezi bir bilgi konumundadır. PADIS kılavuzları, karşılaştırmalı kanıtları özetlemekte ve genellikle non-benzodiazepin ajanlarla hafif sedasyonu desteklemektedir; bu madde, yönlendirme amacıyla bu kanıt tabanını sunmakta olup, herhangi bir bireysel hasta için bir reçete niteliğinde değildir.
Epidemiyoloji
Sedatifler, mekanik ventilasyon uygulanan hastaların çoğunluğuna uygulanmaktadır. SEDCOM (Riker ve ark., 2009) ve SPICE III (Shehabi ve ark., 2019) dahil olmak üzere yapılan çalışmalar, deksmedetomidin bazlı sedasyonu benzodiazepin veya olağan bakım sedasyonu ile karşılaştırmış ve minimal sedasyon çalışmaları (Strøm ve ark., 2010) daha hafif sedasyona yönelik genel eğilimi şekillendirmiştir.
Kanıt ve kılavuzlar
2018 PADIS kılavuzları (Devlin ve ark.), mümkün olduğunda, birçok ventile yetişkin için derin sedasyon yerine hafif sedasyonu ve benzodiazepinler yerine non-benzodiazepin sedatifleri (propofol veya deksmedetomidin) önermektedir; bu öneriye deliryumda azalma ve ventilasyon süresinde kısalma gerekçe gösterilmektedir. SEDCOM ve SPICE III çalışmaları, deksmedetomidinin rolüne ilişkin anlayışı geliştirmiş ve Strøm ve ark. tarafından yapılan sedasyonsuz çalışma, minimal sedasyon stratejilerinin uygulanabilirliğini göstermiştir.
Tarihçe
Sürekli derin sedasyon, genellikle benzodiazepinlerle, 2000'li yıllara kadar yaygın bir uygulamaydı. Benzodiazepin bazlı ve derin sedasyonun ventilasyonu uzattığı ve deliryumu artırdığına dair biriken kanıtlar, ardışık kılavuz revizyonlarını propofol ve deksmedetomidin bazlı hafif sedasyona doğru yönlendirmiştir; bu değişim 2013 ve 2018 SCCM kılavuzlarında pekiştirilmiştir.
Tartışmalar
- Deksmedetomidin, diğer sedatiflere kıyasla hasta merkezli sonuçları iyileştirmekte midir?
- Erken dönem çalışmalar deksmedetomidin ile daha az deliryum ve daha kısa ventilasyon süresi olduğunu öne sürmüştür, ancak SPICE III gibi daha sonraki büyük çalışmalar genel bir mortalite faydası bulamamış ve bazı zararlar tespit etmiştir, bu da rolünü nüanslı ve popülasyona bağımlı kılmaktadır.
Öne çıkan isimler
- John Devlin
- Yahya Shehabi
- Richard Riker
- Thomas Strøm
İlgili konular
Temel eserler
- devlin-2018
- riker-2009
- shehabi-2019
Sıkça sorulan sorular
- Benzodiazepinler rutin yoğun bakım sedasyonunda neden artık daha az kullanılmaktadır?
- Benzodiazepin bazlı sedasyon, propofol veya deksmedetomidine kıyasla daha fazla deliryum ve daha uzun mekanik ventilasyon ile ilişkilendirilmektedir, bu nedenle kılavuzlar genellikle birçok ventile yetişkin için non-benzodiazepin ajanları tercih etmektedir.
- Deksmedetomidini propofol ve benzodiazepinlerden farklı kılan nedir?
- GABA yerine alfa-2 adrenerjik reseptörler üzerinde etki ederek, daha hafif, daha kolay uyandırılabilir bir sedasyon ve çok az solunum depresyonu üretmektedir, ancak büyük çalışmalar sonuç faydalarının popülasyona bağımlı olduğunu göstermiştir.