ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลและปฏิกิริยาภูมิไวเกิน

ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลและปฏิกิริยาภูมิไวเกินเป็นปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยาชนิด B ที่เป็นแบบฉบับ: ไม่พบบ่อย, ส่วนใหญ่คาดการณ์ไม่ได้จากเภสัชวิทยาปกติของยา, และขึ้นอยู่กับปัจจัยเฉพาะของโฮสต์ ปฏิกิริยาภูมิไวเกินเกิดจากการจดจำยาหรือเมแทบอไลต์ของยาโดยระบบภูมิคุ้มกัน ในขณะที่ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลเป็นการตอบสนองของแต่ละบุคคล ซึ่งมักถูกกำหนดโดยพันธุกรรมหรือเมแทบอลิซึม และกลไกอาจเป็นแบบที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันหรือไม่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันก็ได้

Definition

ปฏิกิริยาภูมิไวเกินจากยาคือปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่จำเพาะ (แพ้) ต่อยาหรือเมแทบอไลต์ของยา ในขณะที่ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลจากยาคือการตอบสนองไม่พึงประสงค์ของแต่ละบุคคลที่คาดการณ์ไม่ได้ ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้ด้วยเภสัชวิทยาที่ทราบของยา และไม่จำเป็นต้องเกิดจากภูมิคุ้มกัน มักสะท้อนถึงลักษณะเฉพาะทางเมแทบอลิซึมหรือพันธุกรรมของโฮสต์

Scope

บทความนี้จะแยกความแตกต่างระหว่างปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลกับปฏิกิริยาภูมิไวเกิน อธิบายกลไกทางภูมิคุ้มกันหลักของการแพ้ยา (รวมถึงประเภทของ Gell-Coombs และบทบาทของเมแทบอไลต์ที่ทำปฏิกิริยาและแนวโน้มทางพันธุกรรม) และกล่าวถึงกลุ่มอาการทางผิวหนังที่รุนแรงเพื่อเป็นตัวอย่าง นี่คือภาพรวมเชิงแนวคิดและกลไกภายในพื้นฐานของปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยา ไม่ใช่คู่มือการวินิจฉัยหรือการจัดการ และกลุ่มอาการทางคลินิกจะอธิบายเพื่อการทำความเข้าใจเท่านั้น

Core questions

• ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลแตกต่างจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินอย่างไร?
• กลไกทางภูมิคุ้มกันใดที่อยู่เบื้องหลังภูมิไวเกินจากยา?
• เมแทบอไลต์ที่ทำปฏิกิริยาและแนวโน้มทางพันธุกรรมมีบทบาทอย่างไรในปฏิกิริยาเฉพาะบุคคล?
• เหตุใดปฏิกิริยาเหล่านี้จึงยากที่จะคาดการณ์และตรวจพบก่อนการวางตลาด?

Key concepts

• ปฏิกิริยาภูมิไวเกินจากยา (แพ้)
• ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคล (ขึ้นอยู่กับโฮสต์)
• ประเภทปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน Gell-Coombs (I-IV)
• แนวคิดแฮปเทนและโปร-แฮปเทน
• เมแทบอไลต์ที่ทำปฏิกิริยา
• แนวโน้มทางพันธุกรรม (ความหลากหลายของ HLA และเอนไซม์)
• ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังที่รุนแรง
• แนวคิดอันตรายและปฏิกิริยาทางเภสัชวิทยา

Mechanisms

ปฏิกิริยาภูมิไวเกินต้องอาศัยระบบภูมิคุ้มกันในการจดจำโครงสร้างที่ได้มาจากยา เนื่องจากยาโดยส่วนใหญ่มีขนาดเล็กเกินกว่าที่จะกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ด้วยตัวเอง จึงมักทำหน้าที่เป็นแฮปเทน (haptens) หรือโปร-แฮปเทน (pro-haptens) โดยจับกับโปรตีนของโฮสต์ด้วยพันธะโควาเลนต์ (มักผ่านเมแทบอไลต์ที่ทำปฏิกิริยา) เพื่อสร้างสารเชิงซ้อนที่กระตุ้นภูมิคุ้มกัน การตอบสนองที่เกิดขึ้นครอบคลุมประเภท Gell-Coombs แบบคลาสสิก ตั้งแต่ปฏิกิริยาที่เกิดจาก IgE ทันที ไปจนถึงปฏิกิริยาที่เกิดจาก T-cell แบบล่าช้า ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลมีความทับซ้อนกับสิ่งนี้ แต่เน้นที่ลักษณะเฉพาะของโฮสต์: ความหลากหลายของเอนไซม์ที่ใช้ในการเมแทบอลิซึมยาอาจทำให้สมดุลเปลี่ยนไปสู่เมแทบอไลต์ที่ทำปฏิกิริยา และอัลลีล HLA ที่จำเพาะอาจทำให้มีแนวโน้มที่จะเกิดปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกันบางชนิด ซึ่งเป็นสาเหตุที่ปฏิกิริยารุนแรงบางอย่างรวมกลุ่มอยู่ในกลุ่มย่อยที่กำหนดทางพันธุกรรม แนวคิดเชิงกลไกหลายประการ — แบบจำลองแฮปเทน, สมมติฐานอันตราย, และปฏิกิริยาทางเภสัชวิทยาโดยตรงของยากับตัวรับภูมิคุ้มกัน — ได้รับการเสนอเพื่ออธิบายว่าการตอบสนองที่ไม่ธรรมดาเหล่านี้ถูกกระตุ้นได้อย่างไร (Uetrecht, 2007)

Clinical relevance

การตระหนักว่าปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยาบางชนิดเกิดจากภูมิคุ้มกันหรือเป็นปฏิกิริยาเฉพาะบุคคล แทนที่จะเกี่ยวข้องกับขนาดยา ช่วยให้เข้าใจว่าเหตุใดจึงคาดการณ์ไม่ได้ และเหตุใดจึงมีการใช้วิธีการทางเภสัชพันธุศาสตร์และเภสัชเฝ้าระวังในการศึกษา กลุ่มอาการที่อ้างถึงในที่นี้อธิบายเพื่อการทำความเข้าใจเชิงแนวคิดเท่านั้น บทความนี้ไม่ได้ให้เกณฑ์ในการวินิจฉัยการแพ้ยา คำแนะนำในการทดสอบ หรือคำแนะนำในการจัดการปฏิกิริยาที่สงสัย ซึ่งต้องอาศัยการประเมินทางคลินิกโดยผู้เชี่ยวชาญ

Epidemiology

ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลและปฏิกิริยาภูมิไวเกินแต่ละชนิดไม่พบบ่อย แต่มีความสำคัญโดยรวมเนื่องจากเป็นส่วนใหญ่ของปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยาที่รุนแรงและถึงแก่ชีวิต ปฏิกิริยาทางผิวหนังที่รุนแรง เช่น กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน (Stevens-Johnson syndrome) และภาวะผิวหนังอักเสบเนื้อตายเป็นพิษ (toxic epidermal necrolysis) นั้นหายาก แต่มีอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิตสูง และมีความสัมพันธ์อย่างมากกับยา (Roujeau & Stern, 1994) เนื่องจากเกิดขึ้นไม่บ่อยและขึ้นอยู่กับโฮสต์ หลายกรณีจึงไม่ถูกตรวจพบในการทดลองก่อนการวางตลาด และปรากฏขึ้นภายหลังจากการเฝ้าระวังหลังการวางตลาดเท่านั้น

History

กรอบแนวคิดทางภูมิคุ้มกันสำหรับการแพ้ยาได้มาจากระบบการจำแนกประเภทภูมิไวเกินของ Gell และ Coombs และเคมีของแฮปเทน ในขณะที่งานวิจัยต่อมาได้เน้นย้ำถึงเมแทบอไลต์ที่ทำปฏิกิริยาและพันธุกรรมของโฮสต์ในปฏิกิริยาเฉพาะบุคคล Roujeau และ Stern (1994) ได้อธิบายลักษณะของกลุ่มอาการทางผิวหนังที่รุนแรง Uetrecht (2007) ได้ทบทวนสมมติฐานเชิงกลไกที่แข่งขันกันสำหรับปฏิกิริยาเฉพาะบุคคล และความเห็นพ้องระหว่างประเทศได้รวบรวมคำศัพท์และการจำแนกประเภทสำหรับการแพ้ยา (Demoly et al., 2014)

Debates

ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลถูกกระตุ้นด้วยกลไกอย่างไร?

แบบจำลองที่แข่งขันกัน — สมมติฐานแฮปเทน/เมแทบอไลต์ที่ทำปฏิกิริยา, สมมติฐานอันตราย, และปฏิกิริยาทางเภสัชวิทยาโดยตรงของยากับตัวรับภูมิคุ้มกัน — แต่ละแบบอธิบายข้อมูลได้บางส่วน และไม่มีกลไกเดียวที่อธิบายปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลทั้งหมดได้ ทำให้พยาธิกำเนิดของปฏิกิริยาเหล่านี้ยังคงเป็นคำถามวิจัยที่กำลังดำเนินอยู่

ขอบเขตระหว่างปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลกับภูมิไวเกินจากภูมิคุ้มกันอยู่ที่ใด?

ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลจำนวนมากกลายเป็นปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน ในขณะที่บางส่วนไม่ใช่ และคำศัพท์ที่ทับซ้อนกันได้กระตุ้นให้เกิดความพยายามในการสร้างความเห็นพ้องเพื่อกำหนดมาตรฐานว่าภูมิไวเกินแบบแพ้กับไม่แพ้และปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลถูกนิยามอย่างไร

Key figures

• Jack Uetrecht
• Jean-Claude Roujeau
• Robert S. Stern
• Werner J. Pichler
• Pascal Demoly

Seminal works

• uetrecht-2007
• roujeau-stern-1994
• demoly-2014

Frequently asked questions

การแพ้ยาเหมือนกับปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลหรือไม่?

ไม่เหมือนกันทีเดียว การแพ้ยาคือปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่เกิดจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่จำเพาะต่อยา ปฏิกิริยาเฉพาะบุคคลคือปฏิกิริยาที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้และขึ้นอยู่กับโฮสต์ ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้ด้วยเภสัชวิทยาปกติ อาจเกิดจากภูมิคุ้มกัน (และดังนั้นจึงเป็นปฏิกิริยาภูมิไวเกินด้วย) หรือไม่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันก็ได้

เหตุใดปฏิกิริยาเหล่านี้จึงมักไม่ถูกตรวจพบในการทดลองทางคลินิก?

เนื่องจากเป็นปฏิกิริยาที่หายากและขึ้นอยู่กับปัจจัยเฉพาะของโฮสต์ เช่น พันธุกรรมและเมแทบอลิซึม จึงอาจไม่ปรากฏในประชากรที่ค่อนข้างเล็กของการทดลองก่อนการวางตลาด และมักถูกตรวจพบภายหลังผ่านการเฝ้าระวังเภสัชกรรมหลังการวางตลาดเท่านั้น