ภาวะภูมิไวเกินและปฏิกิริยาแพ้ยา

ปฏิกิริยาแพ้ยาแบบภูมิไวเกิน (hypersensitivity drug reactions) เป็นปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากระบบภูมิคุ้มกัน ซึ่งมีตั้งแต่ลมพิษและภาวะภูมิแพ้รุนแรง (anaphylaxis) ไปจนถึงปฏิกิริยาทางผิวหนังที่รุนแรงและเกิดขึ้นช้า ปฏิกิริยาเหล่านี้เป็นกลุ่มย่อยที่สำคัญของปฏิกิริยาประเภท B (แปลกประหลาด) ซึ่งไม่สามารถคาดการณ์ได้จากเภสัชวิทยาหลักของยา และโดยทั่วไปจะจัดหมวดหมู่ตามกลไกภูมิคุ้มกันของ Gell และ Coombs ปัจจุบันบางปฏิกิริยาเชื่อมโยงกับเครื่องหมายทางพันธุกรรมที่จำเพาะ ซึ่งเป็นการรวมกันของภูมิคุ้มกันวิทยาและเภสัชพันธุศาสตร์

Definition

ปฏิกิริยาแพ้ยาแบบภูมิไวเกิน (Drug hypersensitivity reactions) เป็นปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดจากการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่จำเพาะต่อยาหรือเมแทบอไลต์ของยา ซึ่งมีลักษณะทางคลินิกคล้ายกับอาการแพ้ และรวมถึงทั้งกลไกที่เกิดจาก IgE แบบทันทีและกลไกที่เกิดจาก T-cell แบบล่าช้า

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการจำแนกประเภททางภูมิคุ้มกันของภาวะภูมิไวเกินจากยา ความแตกต่างระหว่างปฏิกิริยาแบบทันที (ที่เกิดจาก IgE) และแบบล่าช้า (ที่เกิดจาก T-cell) สเปกตรัมของปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังที่รุนแรง และความสัมพันธ์ทางพันธุกรรมที่ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อปฏิกิริยาจำเพาะ เป็นข้อมูลอ้างอิงและข้อมูลเชิงวิชาการที่อธิบายกลไกและการรับรู้ ไม่ใช่แนวทางในการวินิจฉัยหรือการรักษา

Core questions

• ปฏิกิริยาภูมิไวเกินแบบทันทีและแบบล่าช้าแตกต่างกันอย่างไรในด้านกลไกและช่วงเวลา?
• กรอบแนวคิดของ Gell และ Coombs จัดประเภทปฏิกิริยาเหล่านี้อย่างไร?
• ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังที่รุนแรงคืออะไรและเหตุใดจึงเป็นอันตราย?
• เครื่องหมายทางพันธุกรรม เช่น แอลลีลของ HLA ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะภูมิไวเกินต่อยาที่จำเพาะได้อย่างไร?

Key concepts

• ปฏิกิริยาแบบทันที (ชนิดที่ 1, เกิดจาก IgE)
• ปฏิกิริยาแบบล่าช้า (ชนิดที่ 4, เกิดจาก T-cell)
• การจำแนกประเภทของ Gell และ Coombs
• แนวคิดแฮปเทนและโปร-แฮปเทน
• แนวคิด p-i (ปฏิกิริยาทางเภสัชวิทยากับตัวรับภูมิคุ้มกัน)
• ปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ทางผิวหนังที่รุนแรง (SJS/TEN, DRESS)
• ภาวะภูมิไวเกินที่เกี่ยวข้องกับ HLA
• ภาวะภูมิแพ้รุนแรง (Anaphylaxis)

Mechanisms

ปฏิกิริยาแพ้ยาแบบภูมิไวเกินถูกจัดเรียงตามกลไกทางภูมิคุ้มกัน ในแผนภาพของ Gell และ Coombs ปฏิกิริยาแบบทันทีโดยทั่วไปเป็นชนิดที่ 1 (Type I) ซึ่งเกิดจาก IgE ที่จำเพาะต่อยาที่กระตุ้นการหลั่งสารจากมาสต์เซลล์ (mast-cell degranulation) และอาจทำให้เกิดลมพิษหรือภาวะภูมิแพ้รุนแรงภายในไม่กี่นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมง ส่วนปฏิกิริยาแบบล่าช้าส่วนใหญ่เป็นชนิดที่ 4 (Type IV) ซึ่งเกิดจาก T-cell และทำให้เกิดผื่นแดงนูน (maculopapular eruptions) หรือกลุ่มอาการทางผิวหนังที่รุนแรง (Pichler, 2007) ยาอาจกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันในฐานะแฮปเทน (haptens) ที่จับกับโปรตีน หรือตามแนวคิด p-i (pharmacological interaction with immune receptors) ที่เสนอว่ายาอาจมีปฏิสัมพันธ์โดยตรงและไม่เกิดพันธะโควาเลนต์กับตัวรับภูมิคุ้มกัน เนื่องจากปฏิกิริยาเหล่านี้สะท้อนถึงการจดจำภูมิคุ้มกันที่จำเพาะมากกว่าการเสริมฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา จึงจัดอยู่นอกหมวดหมู่ที่ขึ้นกับขนาดยาและสามารถคาดการณ์ได้ (Edwards & Aronson, 2000)

Clinical relevance

การจดจำรูปแบบและช่วงเวลาของปฏิกิริยาภูมิไวเกินที่สงสัยจะช่วยแยกแยะผื่นที่ไม่เป็นอันตรายออกจากกลุ่มอาการที่คุกคามถึงชีวิต และการตรวจคัดกรองทางพันธุกรรมสามารถระบุบุคคลที่มีความเสี่ยงสูงก่อนการสัมผัสยาได้ เช่น การตรวจคัดกรอง HLA-B*57:01 ช่วยลดภาวะภูมิไวเกินต่อยาอะบาคาเวียร์ (abacavir) ได้อย่างมาก (Mallal et al., 2008) ข้อมูลนี้อธิบายกลไกและเครื่องหมายความเสี่ยงเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง และไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษา

Epidemiology

ปฏิกิริยาภูมิไวเกินเป็นส่วนสำคัญของปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์จากยาที่เกิดจากระบบภูมิคุ้มกัน กลุ่มอาการทางผิวหนังที่รุนแรงนั้นหายากแต่มีความรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตสูง ความสัมพันธ์ของ HLA มีความแตกต่างกันไปตามยาและเชื้อชาติ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมคำแนะนำในการตรวจคัดกรองบางอย่างจึงจำเพาะกับประชากร (Mallal et al., 2008)

Evidence & guidelines

การจำแนกประเภทของภาวะภูมิไวเกินจากยาอาศัยความรู้ทางภูมิคุ้มกันวิทยาที่สร้างขึ้นจากกรอบแนวคิดของ Gell และ Coombs (Pichler, 2007) การทำนายทางพันธุกรรมได้รับการสนับสนุนจากหลักฐานจากการสุ่มตัวอย่างสำหรับ HLA-B*57:01 และอะบาคาเวียร์ (Mallal et al., 2008) ซึ่งเป็นพื้นฐานสำหรับคำแนะนำการตรวจคัดกรองทางเภสัชพันธุศาสตร์สำหรับยานั้น

History

แผนภาพของ Gell และ Coombs ซึ่งนำเสนอในปี 1960 ได้ให้การจำแนกประเภทภาวะภูมิไวเกินสี่ชนิดที่ยั่งยืนในภูมิคุ้มกันวิทยา ซึ่งถูกนำมาปรับใช้กับปฏิกิริยาแพ้ยา ต่อมา Pichler ได้ปรับปรุงหมวดหมู่ปฏิกิริยาแบบล่าช้า (ชนิดที่ 4) ให้เป็นชนิดย่อยตามเซลล์ที่ออกฤทธิ์และโปรไฟล์ของไซโตไคน์ และได้อธิบายแนวคิด p-i (Pichler, 2007) การทดลอง PREDICT-1 ในปี 2008 แสดงให้เห็นว่าการตรวจคัดกรอง HLA-B*57:01 ล่วงหน้าสามารถป้องกันภาวะภูมิไวเกินต่ออะบาคาเวียร์ได้ ซึ่งเป็นจุดสำคัญสำหรับการทำนายทางภูมิพันธุกรรม (Mallal et al., 2008)

Debates

ยาถูกจดจำว่าเป็นแฮปเทนที่จับกับโปรตีนเท่านั้น หรือสามารถกระตุ้นตัวรับภูมิคุ้มกันได้โดยตรง?

แบบจำลองแฮปเทนแบบดั้งเดิมระบุว่ายาขนาดเล็กต้องจับกับโปรตีนจึงจะกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ แต่แนวคิด p-i โต้แย้งว่ายาบางชนิดมีปฏิสัมพันธ์โดยตรงและย้อนกลับได้กับตัวรับ T-cell หรือ HLA; กลไกทั้งสองดูเหมือนจะทำงานขึ้นอยู่กับชนิดของยา

Key figures

• Werner J. Pichler
• Philip G. H. Gell
• Robin R. A. Coombs
• Simon Mallal
• Elizabeth Phillips

Seminal works

• pichler-2007
• mallal-2008

Frequently asked questions

ผื่นยาเป็นปฏิกิริยาแพ้ทุกกรณีหรือไม่?

ไม่ ผื่นที่เกี่ยวข้องกับยาหลายชนิดไม่ได้เกิดจากระบบภูมิคุ้มกัน และปฏิกิริยาที่คล้ายภาวะภูมิไวเกินบางชนิดเกิดขึ้นโดยไม่มีกลไกการแพ้แบบคลาสสิก ภาวะภูมิไวเกินจากยาที่แท้จริงต้องมีการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันที่จำเพาะ ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมรูปแบบ ช่วงเวลา และบางครั้งการทดสอบจึงถูกนำมาใช้เพื่อระบุลักษณะของปฏิกิริยา

ความแตกต่างระหว่างภาวะภูมิไวเกินแบบทันทีและแบบล่าช้าคืออะไร?

ปฏิกิริยาแบบทันทีโดยทั่วไปเกิดจาก IgE (Gell และ Coombs ชนิดที่ 1) และปรากฏภายในไม่กี่นาทีถึงไม่กี่ชั่วโมง ซึ่งอาจเป็นลมพิษหรือภาวะภูมิแพ้รุนแรง ปฏิกิริยาแบบล่าช้าส่วนใหญ่เกิดจาก T-cell (ชนิดที่ 4) และพัฒนาขึ้นภายในไม่กี่ชั่วโมงถึงไม่กี่วัน รวมถึงผื่นแดงนูนและกลุ่มอาการทางผิวหนังที่รุนแรง