เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกัน (irAEs) คือความเป็นพิษจากการอักเสบคล้ายภาวะภูมิต้านตนเองที่เกิดจากยาในกลุ่ม immune checkpoint inhibitors ซึ่งเป็นยาที่ปลดปล่อยกลไกยับยั้งตามธรรมชาติของทีเซลล์เพื่อเพิ่มภูมิคุ้มกันต้านมะเร็ง เนื่องจากกลไกเดียวกันนี้สามารถกระตุ้นการทำงานของภูมิคุ้มกันต่อเนื้อเยื่อปกติได้ irAEs จึงสามารถส่งผลกระทบต่ออวัยวะเกือบทุกส่วน และมีความแตกต่างกันในรูปแบบ ระยะเวลา และการจัดการเมื่อเทียบกับความเป็นพิษจากการทำเคมีบำบัดแบบดั้งเดิม

Definition

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันคือความเป็นพิษจากการอักเสบที่เกิดจากการรักษาด้วยยาในกลุ่ม immune checkpoint inhibitor ซึ่งการยับยั้งวิถีการทำงานของภูมิคุ้มกันแบบยับยั้ง เช่น CTLA-4 หรือ PD-1/PD-L1 ก่อให้เกิดการบาดเจ็บคล้ายภาวะภูมิต้านตนเองในเนื้อเยื่อปกติ

Scope

หัวข้อนี้อธิบายว่าการยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (checkpoint blockade) ก่อให้เกิดความเป็นพิษที่เกิดจากภูมิคุ้มกันได้อย่างไร ระบบอวัยวะที่เกี่ยวข้องบ่อย (ผิวหนัง ทางเดินอาหาร ต่อมไร้ท่อ ตับ ปอด และอื่นๆ) และหลักการทั่วไปของการจัดระดับและการรับรู้ นี่คือเอกสารอ้างอิงเกี่ยวกับลักษณะของ irAEs โดยไม่ได้ให้รายละเอียดเกี่ยวกับแนวทางการกดภูมิคุ้มกัน ปริมาณยา หรือการตัดสินใจในการจัดการรายบุคคล

Core questions

• การยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกันนำไปสู่ความเป็นพิษคล้ายภาวะภูมิต้านตนเองได้อย่างไร?
• ระบบอวัยวะใดบ้างที่ได้รับผลกระทบจาก irAEs บ่อยที่สุด?
• irAEs แตกต่างจากความเป็นพิษจากการทำเคมีบำบัดแบบดั้งเดิมในด้านรูปแบบและระยะเวลาอย่างไร?
• หลักการใดบ้างที่ใช้ในการรับรู้และจัดระดับความรุนแรงของ irAEs?

Key concepts

• การยับยั้งจุดตรวจภูมิคุ้มกัน (CTLA-4, PD-1/PD-L1)
• การสูญเสียภาวะภูมิคุ้มกันอดทนต่อตนเองส่วนปลาย (peripheral immune tolerance)
• irAEs เฉพาะอวัยวะ (ผิวหนัง, ทางเดินอาหาร, ต่อมไร้ท่อ, ตับ, ปอด)
• ลำไส้ใหญ่อักเสบและปอดอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน
• โรคต่อมไร้ท่อ (เช่น ต่อมไทรอยด์อักเสบ, ต่อมใต้สมองอักเสบ)
• การจัดระดับความรุนแรงของ irAEs
• ระยะเวลาที่แตกต่างจากความเป็นพิษจากเซลล์พิษ

Mechanisms

ยาในกลุ่ม Immune checkpoint inhibitors จะยับยั้งตัวรับแบบยับยั้ง ซึ่งส่วนใหญ่คือ CTLA-4 และแกน PD-1/PD-L1 ซึ่งโดยปกติจะยับยั้งการกระตุ้นทีเซลล์และรักษาสภาวะภูมิคุ้มกันอดทนต่อตนเอง (peripheral tolerance) การลดเกณฑ์เหล่านี้เพื่อเพิ่มการตอบสนองต่อต้านเนื้องอก ยาเหล่านี้ยังสามารถทำให้เกิดการโจมตีเนื้อเยื่อปกติโดยทีเซลล์ ทำให้เกิดการอักเสบในผิวหนัง ลำไส้ อวัยวะต่อมไร้ท่อ ตับ ปอด และบริเวณอื่นๆ การบาดเจ็บที่เกิดขึ้นมีลักษณะคล้ายโรคภูมิต้านตนเอง สามารถเกิดขึ้นได้หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังเริ่มการรักษา และอาจคงอยู่หรือกลับมาเป็นซ้ำได้ ซึ่งทำให้แตกต่างจากความเสียหายของเนื้อเยื่อที่เกิดจากเคมีบำบัดแบบเซลล์พิษทั้งในเชิงกลไกและเวลา

Clinical relevance

การตระหนักว่าความเป็นพิษจากการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดนั้นเกิดจากกลไกภูมิคุ้มกันและสามารถส่งผลกระทบต่ออวัยวะเกือบทุกส่วนเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการปฏิบัติทางมะเร็งวิทยาที่ปลอดภัยและการตีความวรรณกรรมภูมิคุ้มกันบำบัดที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ บทความนี้อธิบายลักษณะและรูปแบบของ irAEs เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงทางการศึกษา ไม่ใช่แนวปฏิบัติสำหรับการกดภูมิคุ้มกัน การหยุดยา หรือการดูแลรายบุคคล

Epidemiology

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันเป็นเรื่องปกติที่พบได้กับยาในกลุ่ม checkpoint inhibitors และแตกต่างกันไปตามชนิดของยาและการใช้ร่วมกัน โดยจะพบบ่อยกว่าและมักจะรุนแรงกว่าเมื่อใช้ยาในกลุ่ม CTLA-4 blockade และการใช้ยาร่วมกัน มากกว่าการยับยั้ง PD-1/PD-L1 เพียงอย่างเดียว เหตุการณ์ส่วนใหญ่มีความรุนแรงน้อย แต่ส่วนน้อยมีความรุนแรงและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

History

ความสำเร็จทางคลินิกของยาในกลุ่ม CTLA-4 และ PD-1/PD-L1 inhibitors ในทศวรรษ 2010 ได้เปลี่ยนแปลงการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัดสำหรับโรคมะเร็ง และในขณะเดียวกันก็แนะนำกระบวนทัศน์ใหม่ของความเป็นพิษ เมื่อยาในกลุ่ม checkpoint inhibitors ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลาย ขอบเขตของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันก็ได้รับการระบุลักษณะ และองค์กรวิชาชีพได้ออกแนวทางการจัดการโดยเฉพาะ ทำให้ irAEs กลายเป็นหมวดหมู่ที่แตกต่างกันภายในการรักษาด้วยยาต้านมะเร็งและความเป็นพิษ

Key figures

• Michael A. Postow
• Jedd D. Wolchok

Seminal works

• postow-2018
• brahmer-2018

Frequently asked questions

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันแตกต่างจากผลข้างเคียงของการทำเคมีบำบัดอย่างไร?

เกิดจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันมากเกินไป แทนที่จะเป็นการบาดเจ็บโดยตรงจากเซลล์พิษ สามารถส่งผลกระทบต่ออวัยวะเกือบทุกส่วนในลักษณะการอักเสบคล้ายภาวะภูมิต้านตนเอง และมักจะปรากฏขึ้นหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนหลังเริ่มการรักษา แทนที่จะเป็นช่วงหลังได้รับยาโดยทันที

ยาในกลุ่ม immune checkpoint inhibitors ส่งผลกระทบต่ออวัยวะใดบ่อยที่สุด?

ผิวหนัง ทางเดินอาหาร ต่อมไร้ท่อ (เช่น ต่อมไทรอยด์และต่อมใต้สมอง) ตับ และปอด เป็นอวัยวะที่เกี่ยวข้องบ่อยที่สุด แม้ว่า irAEs สามารถเกิดขึ้นได้ในระบบอวัยวะเกือบทุกส่วน