Akut Böbrek Hasarı ve Yoğun Bakım Nefrolojisi
Akut böbrek hasarı (AKI), serum kreatinin düzeyinde yükselme ve/veya idrar çıkışında saatler ila günler içinde meydana gelen düşüşle ölçülen, böbrek fonksiyonlarında ani bir azalma olup, hastanede yatan ve kritik durumdaki hastalarda karşılaşılan en yaygın organ disfonksiyonlarından biridir. Bu alan, okuyucuyu AKI'nin nasıl tanımlandığı ve evrelendirildiği, buna neden olan başlıca mekanizmalar ve sendromlar ile ekstrakorporeal organ desteği de dahil olmak üzere yoğun bakım içindeki nefrolojinin rolü hakkında bilgilendirmektedir.
Tanım
Akut böbrek hasarı, böbrek fonksiyonlarında hızlı (saatler ila günler içinde) bir bozulma ile karakterize klinik bir sendromdur; KDIGO tarafından serum kreatinin düzeyinde artış, idrar çıkışında azalma veya her ikisinin de tanımlanmış eşiklerin ötesine geçmesi olarak tanımlanmaktadır; yoğun bakım nefrolojisi ise kritik durumdaki hastalarda AKI ve böbrek desteği ile ilgilenen alt disiplindir.
Kapsam
Bu alan, AKI ve yoğun bakım nefrolojisinin kavramsal ve klinik temel unsurlarını bir araya getirmektedir: konsensüs sınıflandırma sistemleri (RIFLE, AKIN, KDIGO), başlıca nedensel kategoriler ve spesifik sendromlar (akut tübüler nekroz, kontrast ilişkili AKI, rabdomiyoliz ilişkili AKI) ve yoğun bakım ünitesinde kullanılan böbrek yerine koyma tedavisi. Bu konular, patofizyoloji ve kanıtları anlamak için referans başlıklar olarak ele alınmakta, klinik protokoller olarak sunulmamaktadır.
Alt konular
Temel sorular
- Akut böbrek hasarı nasıl tanımlanmakta, evrelendirilmekte ve kronik böbrek hastalığından nasıl ayırt edilmektedir?
- AKI'nin prerenal, intrensek (özellikle akut tübüler nekroz) ve postrenal kategorileri nelerdir?
- Kontrast ilişkili AKI, rabdomiyoliz ilişkili AKI gibi hangi spesifik sendromlar farklı mekanizmaları örneklemektedir?
- AKI'li kritik durumdaki hastaları desteklemek için böbrek yerine koyma tedavisi ne zaman ve nasıl kullanılmaktadır?
- Bir AKI atağı, uzun dönem böbrek sonuçları ile nasıl ilişkilendirilmektedir?
Anahtar kavramlar
- AKI tanımı ve evrelemesi (KDIGO kriterleri)
- Serum kreatinin ve idrar çıkışının fonksiyonel belirteçler olarak kullanımı
- Prerenal, intrensek ve postrenal kategoriler
- Akut tübüler nekroz
- AKI'den KBH'ye geçiş
- Yoğun bakım ünitesinde böbrek yerine koyma tedavisi
- Sıvı dengesi ve hemodinamik destek
Mekanizmalar
AKI, böbrek perfüzyonunda azalma (prerenal), nefrona doğrudan hasar — çoğunlukla tübüler epitele (intrensek, klasik olarak akut tübüler nekroz) — ve idrar akışında tıkanıklık (postrenal) yoluyla ortaya çıkmaktadır. Kritik durumdaki hastalarda bu mekanizmalar sıklıkla örtüşmektedir: sepsis, hipovolemi, nefrotoksinler ve hemodinamik instabilite birlikte etki etmekte ve bunun sonucunda glomerüler filtrasyon kaybı, yükselen serum kreatinin ve azalan idrar çıkışı olarak kendini göstermektedir. Chawla ve arkadaşları, bir AKI atağının her zaman tamamen geri döndürülebilir olmadığını ve kronik böbrek hastalığına zemin hazırlayabileceğini, AKI ve KBH'yi ayrı olaylar yerine birbirine bağlı sendromlar olarak çerçevelediklerini belirtmektedir.
Klinik önem
AKI, hastane ve yoğun bakım ortamlarında sık görülen bir komplikasyon olup, artan morbidite, daha uzun hastane yatışları ve olumsuz uzun dönem böbrek sonuçları ile ilişkilendirilmektedir; AKI'yi tanımak ve karakterize etmek, yoğun bakım tıbbı ve nefrolojisi için merkezi bir öneme sahiptir. Bu girdi, AKI bakımının temelini oluşturan kavramları ve kanıtları tanımlamakta olup, bireyselleştirilmiş klinik değerlendirme veya yönetimin yerine geçmemektedir.
Epidemiyoloji
Konsensüs tanımları uygulandığında, AKI hastanede yatan hastaların önemli bir kısmını ve yoğun bakım ünitelerindeki hastaların çoğunluğunu etkilemektedir; sepsis, majör cerrahi ve nefrotoksik maruziyetler başlıca katkıda bulunan faktörler arasındadır; KDIGO evresine göre şiddet, daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmekte ve hafif AKI bile kronik böbrek hastalığının daha sonraki gelişimi veya ilerlemesi ile ilişkilendirilmektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Akut Böbrek Hasarı için 2012 KDIGO Klinik Uygulama Kılavuzu, yaygın uluslararası tanım ve evreleme çerçevesini sağlamakta ve daha önceki RIFLE ve AKIN kriterleri üzerine inşa ederek önleme, değerlendirme ve yönetime ilişkin kanıtları sentezlemektedir. Ronco ve arkadaşları ile Kellum ve Prowle tarafından yapılan anlatısal derlemeler, patofizyolojiyi ve yoğun bakım perspektifini özetlemektedir.
Tarihçe
AKI, uzun süre 'akut böbrek yetmezliği' olarak tanımlanmış, bu terimin standart bir tanımı bulunmamaktaydı. RIFLE kriterlerinin (2004) ve AKIN modifikasyonunun (2007) tanıtılması, derecelendirilmiş, konsensüs tanımları oluşturmuş, 2012 KDIGO kılavuzu ise bunları uyumlu hale getirmiş ve genişletmiştir. Buna paralel olarak, yoğun bakım nefrolojisinin gelişimi, ekstrakorporeal böbrek desteğini yoğun bakımın rutin bir parçası haline getirmiş ve AKI-KBH bağlantısının tanınması, AKI'yi uzun vadeli sonuçları olan bir durum olarak yeniden çerçevelemiştir.
Tartışmalar
- Kritik durumdaki AKI hastalarında böbrek yerine koyma tedavisi nasıl zamanlanmalıdır?
- Böbrek yerine koyma tedavisinin daha erken mi başlatılması gerektiği yoksa geleneksel endikasyonların mı beklenmesi gerektiği, farklı sonuçlar veren çeşitli randomize çalışmalarda test edilmiştir ve optimal zamanlama stratejisi aktif bir soru olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Lakhmir S. Chawla
İlgili konular
Temel eserler
- khwaja-2012
- ronco-2019
- chawla-2014
Sıkça sorulan sorular
- Akut böbrek hasarı ile kronik böbrek hastalığı arasındaki fark nedir?
- AKI, böbrek fonksiyonlarında saatler ila günler içinde meydana gelen ve geri döndürülebilir olabilen ani bir azalma iken, KBH böbrek fonksiyonlarında aylar veya yıllar süren kalıcı bir azalmadır; ikisi birbiriyle bağlantılıdır, çünkü bir AKI atağı KBH'ye katkıda bulunabilir veya KBH'yi ortaya çıkarabilir.
- AKI neden evrelendirilmektedir?
- KDIGO kriterlerine göre, serum kreatinin ve idrar çıkışındaki değişiklikler kullanılarak yapılan evreleme, sonuçlarla korele olan ve tutarlı tanımlama ve araştırmayı destekleyen standart bir şiddet ölçütü sağlamaktadır.