Kontrast Nefropatisi
Kontrast nefropatisi — giderek artan bir şekilde kontrast ilişkili akut böbrek hasarı olarak adlandırılmaktadır — iyotlu kontrast maddelerinin intravasküler uygulamasını takiben ortaya çıkan böbrek fonksiyonlarında akut bir düşüşü ifade etmektedir. Nedensel atfı yeniden incelenmektedir, çünkü görünürdeki kontrast ilişkili akut böbrek hasarının (AKI) büyük bir kısmı, yalnızca kontrast maddesinden ziyade hastanın altta yatan hastalığını ve uygulanan prosedürü yansıtabilmektedir.
Tanım
Kontrast nefropatisi, iyotlu kontrast maddelerinin intravasküler uygulamasını takiben ortaya çıkan ve başka bir nedene atfedilemeyen akut böbrek hasarıdır — birkaç gün içinde serum kreatinin düzeyinde tanımlanmış bir eşiğin üzerinde bir artış; daha geniş bir terim olan kontrast ilişkili AKI ise doğrudan nedensellik (causation) konusundaki belirsizliği yansıtmaktadır.
Kapsam
Bu madde, önerilen mekanizmaları, tanımlanmış risk faktörlerini ve risk skorlamasını, kontrast maddesinin kendisinin ne ölçüde AKI'ye neden olduğu konusundaki tartışmalı soruyu ve önleyici hidrasyon (sıvı tedavisi) hakkındaki kanıtları ele almaktadır. Bu, kavramsal bir referanstır ve bireysel hastalar için eşik değerler veya protokoller sunmamaktadır.
Temel sorular
- İyotlu kontrast böbreği hangi mekanizmalarla zedeleyebilir?
- Kimler daha yüksek risk altındadır ve bu risk nasıl tahmin edilmektedir?
- Kontrast ilişkili AKI'nin ne kadarı kontrastın kendisinden kaynaklanmaktadır?
- Kanıtlar, önleyici intravenöz hidrasyon hakkında ne söylemektedir?
Anahtar kavramlar
- İyotlu kontrast maddeleri
- Kontrast ilişkili AKI (terminoloji değişimi)
- Renal medüller hipoksi
- Tübüler hücre toksisitesi
- Risk faktörü olarak önceden var olan kronik böbrek hastalığı
- Mehran risk skoru
- Profilaktik intravenöz hidrasyon
Mekanizmalar
Mehran ve arkadaşları tarafından özetlenen önerilen mekanizmalar arasında renal medüller vazokonstriksiyon ve hipoksi, doğrudan tübüler epitelyal toksisite ve oksidatif stres yer almaktadır; kontrast maddelerinin ozmotik ve viskozite özelliklerinin de katkıda bulunduğu belirtilmektedir. Ancak, güncel kontrollü karşılaştırmalar şunu düşündürmektedir ki birçok hastada kontrasta atfedilen böbrek hasarı, eş zamanlı hemodinamik, septik veya prosedürel hasarları yansıtmaktadır; bu nedenle alan, ilişkiyi nedensellikten (causation) ayırmak amacıyla kontrast ilişkili AKI terimine yönelmiştir.
Klinik önem
Kontrast ilişkili AKI, görüntüleme ve girişimsel prosedürler açısından önem taşımaktadır çünkü olumsuz sonuçlarla ilişkilendirilmektedir ve önceden var olan böbrek hastalığı endişe yaratmaktadır; mekanizmaların, risk faktörlerinin ve nedensel atfın sınırlarının anlaşılması, bu tür riskin nasıl yorumlandığına dair bilgi sağlamaktadır. Bu madde tanımlayıcı nitelikte olup, görüntüleme veya profilaksi (önleyici tedavi) ile ilgili bireysel kararlar için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Bildirilen insidans (incidence), kullanılan tanıma, kontrast uygulama yoluna ve hacmine, prosedüre ve özellikle popülasyonun başlangıç böbrek fonksiyonuna göre büyük ölçüde değişmektedir; önceden kronik böbrek hastalığı, diyabet ve hemodinamik instabiliteye sahip hastalar, Mehran risk skoru gibi araçlarla belirlendiği üzere, daha yüksek tahmini riske sahiptir.
Kanıt ve kılavuzlar
2012 KDIGO kılavuzu, kendi AKI çerçevesi içinde kontrast nefropatisinin önlenmesini ele almaktadır. AMACING randomize kontrollü çalışması (Nijssen ve arkadaşları, 2017), intravasküler kontrast alan yüksek riskli hastalarda profilaktik intravenöz hidrasyonun, profilaksi uygulanmamasına kıyasla daha düşük olmadığını (non-inferior) bulmuştur; bu durum, rutin profilaksinin yeniden değerlendirilmesine katkıda bulunmaktadır. Mehran ve arkadaşlarının derlemesi, mekanizmaları, riski ve nedensellik (causation) tartışmasını sentezlemektedir.
Tarihçe
Radyokontrast nefropatisi, yüksek ozmolariteli ajanların kullanıldığı dönemde iyotlu kontrastın bilinen bir tehlikesi olarak tanımlanmıştır ve Mehran'ın (2004) risk skoru gibi araçlar, bunun tahminini resmileştirmiştir. Daha düşük ozmolariteli ve izo-ozmolariteli ajanların kullanıma girmesi ve daha iyi kontrollü çalışmaların ortaya çıkmasıyla birlikte, atfedilebilir risk aşağı yönlü revize edilmiştir, AMACING çalışması rutin hidrasyon profilaksisini sorgulamıştır ve terminoloji, kontrast ilişkili AKI'ye doğru kaymıştır.
Tartışmalar
- Kontrast maddesi aslında ne kadar AKI'ye neden olmaktadır?
- Eğilim skoruna göre eşleştirilmiş ve kontrollü çalışmalar, kontrast sonrası AKI'nin önemli bir kısmının, ajandan ziyade eşlik eden hastalıklardan kaynaklandığını düşündürmektedir; bu nedenle modern kontrast maddelerinin bağımsız nedensel katkısı tartışılmaktadır.
- Yüksek riskli hastalarda rutin profilaktik hidrasyon gerekli midir?
- AMACING çalışması, yüksek riskli hastalarda profilaktik intravenöz hidrasyonun, hidrasyon uygulanmamasına kıyasla herhangi bir fayda sağlamadığını bulmuştur; bu durum, rutin profilaksinin önceki varsayılan uygulamasını sorgulatmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Roxana Mehran
- Steven D. Weisbord
- Estelle C. Nijssen
- Joachim E. Wildberger
İlgili konular
Temel eserler
- mehran-2019
- mehran-2004
- nijssen-2017
Sıkça sorulan sorular
- Neden artık 'kontrast ilişkili AKI' terimi tercih edilmektedir?
- Çünkü kontrollü çalışmalar şunu göstermektedir ki kontrast sonrası görülen böbrek hasarının büyük bir kısmı, kontrast maddesinin kendisinden ziyade hastanın altta yatan hastalığı ve uygulanan prosedür tarafından yönlendirilmektedir; 'kontrast ilişkili' ifadesi, nedenselliği (causation) abartmadan zamanlamayı tanımlamaktadır.
- Kontrast ilişkili AKI için kimler daha yüksek risk altında kabul edilmektedir?
- Önceden kronik böbrek hastalığı, diyabet, hemodinamik instabiliteye sahip hastalar ve daha büyük kontrast hacimlerine maruz kalanlar genellikle daha yüksek risk altında olduğu tahmin edilmektedir; risk skorlama araçlarında yansıtıldığı üzere.