Akut Tübüler Nekroz
Akut tübüler nekroz (ATN), renal tübüler epitelyumun iskemi veya nefrotoksinlere bağlı hasarından kaynaklanan, içsel akut böbrek hasarının en yaygın şeklidir. Tarihsel adına rağmen, baskın lezyon genellikle tam nekrozdan ziyade subletal tübüler hücre hasarıdır ve 'akut tübüler hasar' terimi giderek daha fazla tercih edilmektedir.
Tanım
Akut tübüler nekroz, renal tübüler epitel hücrelerinin hasar görmesi sonucunda ortaya çıkan, çoğunlukla iskemi veya nefrotoksik maruziyet nedeniyle tübüler fonksiyon bozukluğuna ve glomerüler filtrasyonda düşüşe yol açan içsel akut böbrek hasarıdır.
Kapsam
Bu madde, hastanede yatan ve kritik durumdaki hastalarda AKI'nin önde gelen içsel nedeni olarak ATN'nin patofizyolojisini, başlıca nedenlerini (iskemik ve nefrotoksik) ve tipik seyrini açıklamaktadır. Mekanizma ve doğal seyir hakkında bir referanstır ve bireysel yönetimi reçete etmemektedir.
Temel sorular
- ATN'de tübüler epiteli ne zarar verir ve bu glomerüler filtrasyonu nasıl azaltır?
- İskemik ve nefrotoksik ATN nasıl farklılık gösterir?
- 'Akut tübüler hasar' terimi neden sıklıkla 'akut tübüler nekroz'a tercih edilmektedir?
- Beklenen klinik seyir ve iyileşme potansiyeli nedir?
Anahtar kavramlar
- Tübüler epitel hücre hasarı
- İskemik ATN
- Nefrotoksik ATN
- Tübüler hücre dökülmesi ve silendir oluşumu
- Tübüloglomerüler geri bildirim
- İdame ve iyileşme fazları
- Çamurlu kahverengi granüler silendirler
Mekanizmalar
İskemik ATN'de, azalmış renal kan akımı tübüler hücrelerin enerjisini tüketmekte, hücre polaritesinin kaybına, sitoskeletal bozulmaya, canlı ve cansız hücrelerin lümene ayrılmasına ve tıkayıcı silendirlerin oluşumuna neden olmaktadır; filtratın geri sızması ve tübüloglomerüler geri bildirim glomerüler filtrasyonu daha da düşürmektedir. Nefrotoksik ATN, tübüllerde yoğunlaşan veya tübüller tarafından işlenen ajanlardan kaynaklanan doğrudan hücresel toksisiteyi içermektedir. Kellum ve Prowle ile Ronco ve arkadaşları tarafından özetlenen modern tanımlamalar, epitel hasarının çoğunun subletal ve potansiyel olarak geri dönüşümlü olduğunu, inflamasyon ve mikrovasküler değişikliklerin katkıda bulunduğunu vurgulamaktadır; bu nedenle klasik adın ima ettiği yapısal 'nekroz' genellikle sınırlıdır.
Klinik önem
ATN, hastane ve yoğun bakım ünitelerindeki içsel AKI'nin büyük bir kısmını oluşturmakta, mekanizmalarının anlaşılması ise iskemik ve nefrotoksik hasarların tanınmasının ve potansiyel iyileşmeyi takip eden bir idame fazı beklentisinin temelini oluşturmaktadır. Bu madde, kavramları aktarmakta ve bireysel tanı veya tedavi için bir temel değildir.
Epidemiyoloji
ATN, hastanede yatan ve kritik durumdaki hastalar arasında içsel AKI'nin baskın nedenidir; sıklıkla sepsis, majör cerrahi, hipotansiyon ve nefrotoksin maruziyeti gibi durumlarda ortaya çıkmaktadır; şiddet ve çoklu organ yetmezliğinin varlığı, renal iyileşmenin olasılığını ve tamlığını etkilemektedir.
Kanıt ve kılavuzlar
2012 KDIGO kılavuzu, iskemik ve nefrotoksik hasar dahil olmak üzere AKI'nin değerlendirilmesi ve destekleyici yönetimini çerçevelemektedir. VA/NIH ATN Çalışması (Palevsky ve arkadaşları, 2008), kritik durumdaki AKI'de daha yoğun renal replasman tedavisinin daha az yoğun tedaviye göre bir fayda sağlamadığını bulan dönüm noktası niteliğinde randomize bir çalışmadır ve bu ortamda böbrek desteğinin nasıl sağlandığına dair bilgi vermektedir. Ronco ile Kellum ve Prowle tarafından yapılan derlemeler, güncel patofizyolojiyi sentezlemektedir.
Tarihçe
Akut tübüler nekrozun klinikopatolojik kavramı, yirminci yüzyılın başlarından ortalarına kadar ezilme yaralanması ve şok gözlemlerinden ortaya çıkmıştır; bu dönemde tübüler hasar akut böbrek yetmezliği ile ilişkilendirilmiştir. Sonraki çalışmalar, anlayışı tamamen yapısal nekrozdan subletal tübüler hasar, inflamasyon ve mikrovasküler disfonksiyon spektrumuna doğru geliştirmiş, alternatif terim olan 'akut tübüler hasar'ın ortaya çıkmasına neden olmuştur.
Tartışmalar
- 'Nekroz' doğru bir tanımlayıcı mıdır?
- Biyopsi ve deneysel çalışmalar sıklıkla yaygın hücre ölümü yerine subletal hasar gösterdiğinden, birçok yazar 'akut tübüler hasar'ın histolojiyi daha iyi yansıttığını savunmaktadır, ancak 'akut tübüler nekroz' yaygın kullanımda kalmaktadır.
Öne çıkan isimler
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Paul M. Palevsky
İlgili konular
Temel eserler
- ronco-2019
- palevsky-2008
Sıkça sorulan sorular
- Akut tübüler nekrozun başlıca iki nedeni nelerdir?
- İskemi (şok veya sepsiste olduğu gibi azalmış renal perfüzyon) ve nefrotoksinler, ATN'de tübüler epitelyuma verilen hasarın başlıca iki nedenidir.
- Böbrek, akut tübüler nekrozdan sonra iyileşebilir mi?
- Tübüler epitel hücreleri yenilenebildiği için böbrek fonksiyonu, zararlı etken ortadan kaldırıldıktan sonra sıklıkla iyileşmektedir, ancak iyileşme, özellikle şiddetli veya uzun süreli hasarlarda eksik kalabilmektedir.