Yoğun Bakımda Akut Böbrek Hasarı
Akut böbrek hasarı (ABH), saatler ila günler içinde serum kreatinin düzeyinde yükselme ve/veya idrar çıkışında azalma ile tanımlanan, böbrek fonksiyonlarında ani bir düşüştür. Yoğun bakım ünitesinde en sık görülen organ komplikasyonlarından biridir; genellikle sepsis, şok, majör cerrahi veya nefrotoksik maruziyet (exposure) bağlamında ortaya çıkmakta ve ölüm ile daha sonraki kronik böbrek hastalığı riskini bağımsız olarak artırmaktadır.
Tanım
Akut böbrek hasarı, böbrek fonksiyonlarında ani (7 gün içinde) bir azalmadır; bu durum, 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinde en az 0.3 mg/dL artış veya başlangıç değerinin en az 1.5 katına yükselme ya da idrar çıkışında sürekli bir azalma ile tanımlanmakta ve KDIGO kriterlerine göre artan şiddette üç evreye ayrılmaktadır.
Kapsam
Bu konu, ABH'nin tanımını ve evrelemesini, kritik hastalardaki başlıca nedenlerini ve mekanizmalarını, tanınmasında kullanılan konsensüs kriterlerini ve prognostik ve epidemiyolojik önemini kapsamaktadır. ABH'nin nasıl kavramsallaştırıldığını ve sınıflandırıldığını açıklayan referans-eğitim amaçlı bir giriştir; yönetim protokolleri, sıvı emirleri veya ilaç dozajı sağlamamaktadır.
Anahtar kavramlar
- ABH'nin KDIGO evrelemesi
- Serum kreatinin ve idrar çıkışı kriterleri
- Prerenal, intrinsik (akut tübüler nekroz) ve postrenal nedenler
- Sepsis ilişkili ABH
- ABH'den kronik böbrek hastalığına geçiş
- Tübüler hasar biyobelirteçleri
- RIFLE ve AKIN öncül tanımları
Mekanizmalar
Kritik hastalardaki ABH, çoğunlukla azalmış renal perfüzyon, sistemik inflamasyon ve mikrosirkülasyon ile tübüler hasarın bir kombinasyonunu yansıtmaktadır. Klasik olarak nedenler prerenal (hipovolemi veya şoktan kaynaklanan hipoperfüzyon), intrinsik (akut tübüler nekroz, nefrotoksik veya iskemik) ve postrenal (tıkanıklık) olarak gruplandırılmaktadır. Sepsiste, tek bir iskemik hasar yerine hemodinamik, inflamatuar ve metabolik mekanizmalar birlikte etki etmektedir. Kreatinin, fonksiyon zaten düştükten sonra yükseldiği için, fonksiyonel tanımlar hasarı gecikmeli olarak yakalamaktadır; bu durum, tübüler stresin daha erken biyobelirteçlerine olan ilgiyi artırmıştır. Böbrek fonksiyonu iyileşse bile, bir ABH epizodu, kronik böbrek hastalığına yatkınlık oluşturan kalıcı hasar bırakabilmektedir.
Klinik önem
ABH'yi tanımak ve evrelemek yoğun bakım için temeldir, çünkü sendrom yaygındır, sıvı, elektrolit ve ilaç yönetimini etkilemekte ve daha kötü bir prognoza işaret etmektedir. Bu giriş, ABH'nin kanıt değerlendirmesi ve eğitim amacıyla nasıl tanımlandığını ve evrelendiğini açıklamaktadır; bireysel bir hastanın tanısı, sıvıları veya tedavisi hakkındaki kararlar tedavi ekibine aittir ve bu kapsamın dışındadır.
Epidemiyoloji
Konsensüs kriterleri uygulandığında, yoğun bakım ünitesi yatışlarının büyük bir kısmında ABH tespit edilmektedir ve etkilenen hastaların önemli bir azınlığı şiddetli evrelere ilerlemekte veya renal replasman tedavisi gerektirmektedir. Sepsis, kritik hasta kohortlarında önde gelen katkıda bulunan faktördür ve şiddetli ABH'den sağ kalanlar, kronik böbrek hastalığı ve mortalite açısından yüksek uzun vadeli risk taşımaktadır.
Tarihçe
Tarihsel olarak akut böbrek yetmezliği olarak adlandırılan sendrom, uzun süre tek tip bir tanımdan yoksundu; bu durum, çalışmalar arası karşılaştırmayı engellemekteydi. RIFLE kriterleri (2004) ve AKIN modifikasyonu (2007) dereceli, konsensüs tanımları getirmiş ve bunlar 2012'de KDIGO kriterleri altında uyumlaştırılmıştır; bu kriterler artık tanı, evreleme ve epidemiyolojinin temelini oluşturmaktadır. Akut böbrek hasarı olarak yeniden adlandırılması, açık yetmezliğin altındaki daha hafif hasar derecelerinin de prognostik ağırlık taşıdığının kabulünü yansıtmaktadır.
Tartışmalar
- Serum kreatinin akut böbrek hasarının yeterli bir belirteci midir?
- Kreatinin geç yükselmekte ve kas kütlesi, dilüsyon ve tübüler sekresyondan etkilenmektedir, bu nedenle hasarı gecikmeli olarak tespit etmektedir; daha erken tanınma için yeni tübüler hasar biyobelirteçlerinin fonksiyonel kriterleri destekleyip desteklememesi veya yerini alıp almaması aktif bir soru olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- John Kellum
- Joseph Bonventre
- Lakhmir Chawla
- Rinaldo Bellomo
İlgili konular
Temel eserler
- kdigo-2012
- thadhani-1996
- chawla-2014
Sıkça sorulan sorular
- Yoğun bakımda akut böbrek hasarı nasıl tanımlanır?
- KDIGO kriterlerine göre: 48 saat içinde serum kreatinin düzeyinde en az 0.3 mg/dL artış veya 7 gün içinde başlangıç değerinin en az 1.5 katına yükselme ya da idrar çıkışında sürekli bir düşüş ile, şiddeti üç evreye ayrılmaktadır.
- ABH neden akut epizodun ötesinde önemlidir?
- Böbrek fonksiyonu iyileşmiş gibi görünse bile, bir ABH epizodu, kronik böbrek hastalığı ve ölüm açısından daha yüksek uzun vadeli bir risk ile ilişkilidir; bu nedenle ABH ve CKD birbiriyle bağlantılı sendromlar olarak tanımlanmaktadır.