Yoğun Bakımda Renal Replasman Tedavisi
Akut böbrek hasarı şiddetli hale geldiğinde, böbreğin boşaltım ve homeostatik fonksiyonlarını yerine getirmek amacıyla ekstrakorporeal tekniklerin kullanılmasına renal replasman tedavisi (RRT) denir. Yoğun bakım ünitesinde sürekli veya aralıklı olarak uygulanabilmekte olup, uygulama şekli (modalite), zamanlaması ve dozu büyük randomize çalışmaların konusu olmuştur.
Tanım
Yoğun bakımdaki renal replasman tedavisi, şiddetli akut böbrek hasarı olan kritik hastalarda çözünen madde, sıvı ve asit-baz homeostazını yönetmek için kullanılan — sürekli renal replasman tedavisi, aralıklı hemodiyaliz veya hibrit tekniklerle sağlanan — ekstrakorporeal destektir.
Kapsam
Bu madde, kritik hastalarda akut böbrek hasarı (AKI) için RRT'nin prensiplerini ve uygulama şekillerini (sürekli, aralıklı ve hibrit teknikler), geleneksel endikasyonlarını ve doz ile zamanlamaya ilişkin çalışma kanıtlarını açıklamaktadır. Bireye diyaliz reçetelemek için bir protokol değil, kavramlar ve kanıtlar üzerine bir referanstır.
Temel sorular
- Renal replasman tedavisi, şiddetli AKI'de hangi fonksiyonların yerini almaktadır?
- Sürekli ve aralıklı modaliteler nasıl farklılık göstermektedir?
- RRT'yi başlatmak için geleneksel endikasyonlar nelerdir?
- Randomize kanıtlar, RRT'nin dozu ve zamanlaması hakkında ne göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT)
- Aralıklı hemodiyaliz
- Hibrit / uzatılmış aralıklı tedaviler
- Difüzyon ve konveksiyon (klirens prensipleri)
- RRT dozu ve yoğunluğu
- Başlangıç zamanlaması (erken vs gecikmiş)
- RRT için geleneksel endikasyonlar
Mekanizmalar
RRT, çözünen maddeleri ve sıvıyı yarı geçirgen bir membrandan başlıca difüzyon (hemodiyaliz) ve konveksiyon (hemofiltrasyon) yoluyla uzaklaştırmaktadır; sürekli modaliteler 24 saat boyunca yavaşça çalışırken, aralıklı modaliteler birkaç saat içinde daha hızlı çalışmaktadır; hibrit teknikler ise bu ikisinin arasında yer almaktadır. Yoğun bakımdaki modalite seçimi, hemodinamik tolerans, çözünen madde ve sıvı kontrolü ile lojistik arasında bir denge gözetmektedir. Modalitenin ötesinde, reçete edilen doz (effluent veya klirens) ve başlangıç zamanlaması, çalışmaların test ettiği başlıca kaldıraçlardır.
Klinik önem
RRT, şiddetli AKI için yoğun bakım nefrolojisinin temel taşlarından biridir ve böbrek desteğinin yoğun bakım ünitesinde nasıl kullanıldığını yorumlamak için modalitelerini, endikasyonlarını ve destekleyici kanıtlarını anlamak esastır. Bu madde, kavramları ve çalışma kanıtlarını aktarmakta olup, bireysel reçeteleme kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Yoğun bakım ünitesindeki AKI hastalarının az bir kısmı RRT gerektirecek şekilde ilerlemektedir, ancak bu alt grup yüksek hastalık şiddeti ve mortaliteye sahiptir; başlangıç için geleneksel endikasyonlar arasında refrakter hiperkalemi, asidoz, sıvı yüklenmesi ve üremik komplikasyonlar bulunurken, bu tür acil durumların yokluğunda zamanlama çalışmalarda incelenmiştir.
Kanıt ve kılavuzlar
2012 KDIGO kılavuzu, AKI'de RRT için endikasyonları, modaliteyi ve dozaj prensiplerini özetlemektedir. VA/NIH ATN Çalışması (Palevsky ve arkadaşları, 2008), daha yoğun RRT dozunun daha az yoğun doza göre bir fayda sağlamadığını bulmuştur. Başlangıç zamanlamasına ilişkin çalışmalar farklı sonuçlar ortaya koymuştur: AKIKI (Gaudry ve arkadaşları, 2016) ve IDEAL-ICU (Barbar ve arkadaşları, 2018) daha erken başlamanın genel sağkalım faydası olmadığını bulmuş, büyük STARRT-AKI çalışması (2020) da benzer şekilde bir fayda bulmamış ve hızlandırılmış bir stratejinin potansiyel zararlarını işaret ederek, zamanlamaya genellikle dikkatli bir yaklaşımı şekillendirmiştir.
Tarihçe
Ekstrakorporeal böbrek desteği, hemodinamik olarak anstabil kritik hastalara uygun hale getirilmek üzere 1970'ler ve 1980'lerde geliştirilen sürekli tekniklere doğru aralıklı hemodiyalizden ilerlemiş ve yoğun bakım nefrolojisini bir alan olarak tanımlamaya yardımcı olmuştur. 2000'li yıllardan itibaren, RRT dozu (ATN, RENAL) ve başlangıç zamanlamasına (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) ilişkin randomize çalışmalar, uygulamayı giderek iyileştirmiş ve yüksek yoğunluklu veya erken stratejilere yönelik önceki coşkuyu azaltmıştır.
Tartışmalar
- Kritik hastalarda AKI'de renal replasman tedavisine ne zaman başlanmalıdır?
- Acil endikasyonların yokluğunda erken ve gecikmiş başlangıcı karşılaştıran çok sayıda randomize çalışma, erken başlamanın genellikle sağkalım faydası sağlamadığını ve bazılarının zarar sinyali verdiğini bulmuştur, bu nedenle optimal zamanlama — ve bunun nasıl bireyselleştirileceği — tartışmalı kalmaktadır.
- Daha yüksek bir RRT dozu sonuçları iyileştirir mi?
- VA/NIH ATN çalışması da dahil olmak üzere büyük çalışmalar, daha yoğun renal desteğin standart bir doza göre fayda sağlamadığını bulmuş, norm olarak doz artırımı yerine bir doz hedefi belirlemiştir.
Öne çıkan isimler
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Paul M. Palevsky
- Stephane Gaudry
- Sean M. Bagshaw
İlgili konular
Temel eserler
- palevsky-2008
- gaudry-2016
- starrt-aki-2020
- khwaja-2012
Sıkça sorulan sorular
- Sürekli ve aralıklı renal replasman tedavisi arasındaki fark nedir?
- Sürekli renal replasman tedavisi, çözünen maddeleri ve sıvıyı yaklaşık 24 saat boyunca yavaşça uzaklaştırmakta ve genellikle hemodinamik olarak anstabil hastalar için kullanılmaktadır; aralıklı hemodiyaliz ise birkaç saat içinde daha hızlı klirens sağlamaktadır; hibrit teknikler ise her ikisinin özelliklerini birleştirmektedir.
- Kritik hastalarda AKI'de diyalize daha erken başlamak sağkalımı iyileştirir mi?
- Acil endikasyonları olmayan hastalarda erken ve gecikmiş başlangıcı karşılaştıran birkaç büyük randomize çalışma, daha erken başlamanın genellikle sağkalım faydası sağlamadığını bulmuştur; bu da refleks olarak erken bir yaklaşımdan ziyade dikkatli bir yaklaşımı desteklemektedir.