Sürekli Renal Replasman Tedavisi (SRRT)
Sürekli renal replasman tedavisi (SRRT), özellikle hemodinamik olarak anstabil olan şiddetli akut böbrek yetmezliği bulunan kritik hastalara destek olmak amacıyla kullanılan, yavaş ve sürekli bir ekstrakorporeal kan saflaştırma yöntemidir. Kısa süreli aralıklı seanslar yerine, saatler ila günler süren kademeli bir şekilde çözünen madde ve suyun uzaklaştırılmasıyla, SRRT'nin daha istikrarlı sıvı ve çözünen madde kontrolü sağlamayı ve daha az ani dolaşım stresi oluşturmayı hedeflediği belirtilmektedir.
Tanım
Sürekli renal replasman tedavisi, kritik hastalarda böbrek boşaltım işlevini yerine koymak amacıyla sürekli (genellikle günde 24 saat) uygulanan, çözünen maddeleri difüzyon ve/veya konveksiyon yoluyla, suyu ise ultrafiltrasyon yoluyla uzaklaştıran bir ekstrakorporeal kan saflaştırma tekniğidir.
Kapsam
Bu konu, SRRT'nin gerekçesini, başlıca modalitelerini ve dayandıkları difüzyon ve konveksiyon mekanizmalarını, büyük çalışmaların ele aldığı doz ve zamanlama sorularını ve SRRT'nin aralıklı hemodiyaliz ile ilişkisini kapsamaktadır. Bu, modalitenin referans-eğitim amaçlı bir genel bakışıdır; reçeteler, devre ayarları, antikoagülasyon rejimleri veya hastaya özgü talimatlar içermemektedir.
Anahtar kavramlar
- Difüzyon (diyaliz) ve konveksiyon (hemofiltrasyon)
- Ultrafiltrasyon ve sıvı uzaklaştırma
- CVVH, CVVHD ve CVVHDF modaliteleri
- Atık doz (mL/kg/saat)
- Başlama zamanlaması
- Hemodinamik tolerabiliteye karşı aralıklı hemodiyaliz
- Devre antikoagülasyonu
Mekanizmalar
SRRT, kanı bir ekstrakorporeal devre ve yarı geçirgen bir membran aracılığıyla dolaştırmaktadır. Çözünen maddeler, diyalizatın kana zıt yönde akmasıyla (hemodiyaliz prensibi) difüzyon yoluyla ve bir basınç gradyanının çözünen madde yüklü plazma suyunu membranın karşısına sürüklemesiyle (hemofiltrasyon) konveksiyon yoluyla temizlenmektedir. Uzaklaştırılan hacim, yerine koyma sıvısı ile telafi edilmektedir. Net sıvı uzaklaştırma, ultrafiltrasyon ile sağlanmaktadır. Değişim yavaş ve sürekli gerçekleştiği için, ozmolar ve hacimsel kaymalar aralıklı diyalize göre daha naziktir; bu durum, hemodinamik olarak anstabil hastalarda SRRT'nin tercih edilmesinin temel gerekçesini oluşturmaktadır. Uygulanan doz, vücut ağırlığına normalize edilmiş atık akış hızı olarak ifade edilmekte olup, ekstrakorporeal bir devrenin açık kalması için genellikle antikoagülasyon gerekmektedir.
Klinik önem
SRRT, kritik bakım nefrolojisinde temel bir organ destek modalitesidir ve prensiplerini, dozunu ve zamanlamasını anlamak, böbrek desteği üzerine yapılan çalışma kanıtlarını yorumlamanın bir parçasıdır. Bu madde, referans ve eğitim amacıyla modaliteyi ve etrafındaki kanıtları açıklamaktadır; belirli bir hasta için böbrek replasman tedavisinin uygulanıp uygulanmayacağı, ne zaman ve nasıl uygulanacağı konusundaki seçimler tedavi ekibine aittir.
Epidemiyoloji
Yoğun bakım ünitesindeki şiddetli akut böbrek yetmezliği olan hastaların önemli bir azınlığı, bir tür böbrek replasman tedavisi almaktadır ve SRRT, hemodinamik olarak anstabil olanlar için yaygın olarak kullanılan bir modalitedir. Randomize çalışmalar, tedavi yoğunluğu ve başlama zamanlaması konularında uygulamaya yön vermiştir.
Tarihçe
Sürekli arteriyovenöz hemofiltrasyon, yirminci yüzyılın sonlarında aralıklı diyalizi kötü tolere eden anstabil hastaları desteklemek amacıyla tanıtılmıştır ve pompalanan veno-venöz teknikler daha sonra orijinal arteriyovenöz yaklaşımın yerini almıştır. Ronco çalışması (2000), uygulanan doz sorusuna dikkat çekmiş, RENAT çalışması ve ilgili araştırmalar tedavi yoğunluğunu incelemiş, AKIKI (Gaudry, 2016) ve STARRT-AKI (2020) gibi çalışmalar ise başlama zamanlamasını ele alarak, yoğun bakım ünitesinde böbrek replasman tedavisinin nasıl reçete edildiğini topluca şekillendirmiştir.
Tartışmalar
- Akut böbrek yetmezliğinde (ABY) böbrek replasman tedavisine ne zaman başlanmalıdır?
- Daha erken, önleyici bir başlangıcın, geleneksel endikasyonları beklemeye kıyasla sonuçları iyileştirip iyileştirmediği, farklı sonuçlar veren çeşitli büyük çalışmalarda test edilmiştir ve kanıt dengesi, acil endikasyonların yokluğunda rutin erken başlamayı desteklememektedir.
- Daha yüksek uygulanan doz sonuçları iyileştirmekte midir?
- Yüksek yoğunluklu tedaviden fayda sağlandığına dair erken sinyallerin ardından, daha büyük çalışmalar daha yüksek atık dozları için bir sonuç avantajını doğrulamamış, dikkati maksimal doz yerine yeterli bir dozun uygulanmasına yeniden odaklamıştır.
Öne çıkan isimler
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Stephane Gaudry
- Sean Bagshaw
İlgili konular
Temel eserler
- ronco-2000
- gaudry-2016
- starrt-aki-2020
Sıkça sorulan sorular
- SRRT, aralıklı hemodiyalizden nasıl farklılaşmaktadır?
- SRRT, çözünen madde ve sıvıyı birçok saat boyunca yavaş ve sürekli bir şekilde uzaklaştırırken, aralıklı hemodiyaliz bunu birkaç saat içinde hızlı bir şekilde yapmaktadır; kademeli yaklaşım, hemodinamik olarak anstabil hastalar tarafından genellikle daha iyi tolere edilmektedir.
- SRRT, atık maddeleri ve sıvıyı nasıl uzaklaştırmaktadır?
- Çözünen maddeleri bir membran boyunca difüzyon (diyaliz) ve/veya konveksiyon (hemofiltrasyon) yoluyla temizlemekte ve fazla suyu ultrafiltrasyon yoluyla uzaklaştırmaktadır; tüm bunlar bir ekstrakorporeal devre içinde gerçekleşmektedir.