การติดตามระดับยาในเลือดเพื่อการรักษา

การติดตามระดับยาในเลือดเพื่อการรักษา (Therapeutic Drug Monitoring, TDM) คือการวัดความเข้มข้นของยาในเลือดหรือของเหลวอื่นๆ เพื่อเป็นแนวทางในการปรับขนาดยาสำหรับยาที่มีช่วงการรักษาที่แคบ โดยนำมาใช้เมื่อความสัมพันธ์ระหว่างขนาดยากับผลการรักษาไม่น่าเชื่อถือ แต่ความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นของยากับผลการรักษามีความน่าเชื่อถือมากกว่า ดังนั้น การวัดระดับยาจึงช่วยให้ผู้ป่วยอยู่ในช่วงที่ยามีแนวโน้มที่จะมีประสิทธิภาพโดยไม่เกิดความเป็นพิษ

Definition

การติดตามระดับยาในเลือดเพื่อการรักษาคือการปฏิบัติทางคลินิกในการวัดความเข้มข้นของยาในสารน้ำทางชีวภาพ และนำข้อมูลเหล่านั้นมาใช้ร่วมกับข้อมูลผู้ป่วยและข้อมูลทางคลินิก เพื่อปรับขนาดยาสำหรับยาที่มีช่วงการรักษาที่แคบ (narrow therapeutic window) หรือมีการจัดการยาที่ผันแปรสูง (highly variable handling)

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมถึงยาชนิดใดบ้างที่เหมาะสมกับการติดตามระดับยา แนวคิดของช่วงความเข้มข้นเป้าหมาย ระยะเวลาในการเก็บตัวอย่างที่สัมพันธ์กับการให้ยา และการตีความระดับยาที่วัดได้ควบคู่ไปกับการตอบสนองทางคลินิก หัวข้อนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงที่อธิบายเหตุผลและตรรกะของการติดตามระดับยา และไม่ได้ให้ค่าเป้าหมาย โปรโตคอลการเก็บตัวอย่าง หรือคำแนะนำในการปรับขนาดยาสำหรับผู้ป่วยรายใดรายหนึ่ง

Core questions

• ยาชนิดใดที่จำเป็นต้องมีการติดตามระดับยา และเพราะเหตุใด?
• ช่วงการรักษาคืออะไร และมีความสัมพันธ์กับผลการรักษาและความเป็นพิษอย่างไร?
• ควรเก็บตัวอย่างเมื่อใดเมื่อเทียบกับการให้ยาเพื่อให้ผลที่ได้สามารถตีความได้?
• จะตีความระดับยาที่วัดได้ควบคู่ไปกับการตอบสนองทางคลินิกได้อย่างไร?
• ระดับยาที่วัดได้เชื่อมโยงกับความผันแปรพื้นฐานในการจัดการยาอย่างไร?

Key concepts

• ช่วงการรักษาที่แคบ
• ช่วงความเข้มข้นในการรักษา (เป้าหมาย)
• ความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้นกับผลการรักษา
• การเก็บตัวอย่างที่ระดับยาต่ำสุด สูงสุด และสภาวะคงที่
• เวลาในการเก็บตัวอย่างและการตีความ
• การปรับขนาดยาเฉพาะบุคคลโดยอิงตามระดับยาที่สัมผัส
• ความผันแปรทางเภสัชจลนศาสตร์

Mechanisms

การติดตามระดับยามีประโยชน์เมื่อยาแสดงความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดและทำซ้ำได้ระหว่างความเข้มข้นกับผลการรักษา แต่มีความสัมพันธ์ที่ไม่น่าเชื่อถือระหว่างขนาดยากับความเข้มข้น เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกันในการดูดซึม การกระจาย การเผาผลาญ และการกำจัดยา สำหรับยาประเภทนี้ จะมีการกำหนดช่วงความเข้มข้นเป้าหมายซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดประโยชน์และลดโอกาสเกิดความเป็นพิษ โดยจะวัดความเข้มข้น ณ เวลาที่กำหนดสัมพันธ์กับการให้ยา ซึ่งโดยทั่วไปจะวัดที่สภาวะคงที่ (steady state) และมักจะเป็นระดับยาต่ำสุด (trough) เพื่อให้สามารถเปรียบเทียบค่าที่ได้กับค่าเป้าหมายและตีความตามการตอบสนองทางคลินิกของผู้ป่วย ข้อมูลระดับยาที่วัดได้จะช่วยในการพิจารณาว่าจะต้องปรับเปลี่ยนแผนการรักษาหรือไม่และอย่างไร โดยต้องใช้ดุลยพินิจทางคลินิกควบคู่ไปด้วยเสมอ ไม่ใช่พิจารณาแยกต่างหาก

Clinical relevance

TDM เป็นเครื่องมือประจำของการบริบาลทางเภสัชกรรมสำหรับยาบางชนิด โดยเชื่อมโยงระดับยาที่วัดได้กับการตัดสินใจในการให้ยา และความผันแปรพื้นฐานของผู้ป่วย ในฐานะหัวข้ออ้างอิง หัวข้อนี้จะอธิบายว่าทำไมและเมื่อใดที่การวัดความเข้มข้นของยามีประโยชน์ และอธิบายตรรกะของการติดตามระดับยา ไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับช่วงเป้าหมาย คำแนะนำในการเก็บตัวอย่าง หรือคำแนะนำในการปรับขนาดยาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

การติดตามระดับยาจะสงวนไว้สำหรับยาบางชนิดที่กำหนดไว้ ซึ่งโดยทั่วไปคือยาปฏิชีวนะบางชนิด ยากดภูมิคุ้มกัน ยากันชัก และยาอื่นๆ อีกไม่กี่ชนิด ซึ่งมีช่วงการรักษาที่แคบ ความเป็นพิษร้ายแรง หรือความผันแปรทางเภสัชจลนศาสตร์ที่ชัดเจน ทำให้การวัดความเข้มข้นของยามีความคุ้มค่า มากกว่าที่จะใช้กับยาทั่วไป

Evidence & guidelines

แนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์เฉพาะยาจะกำหนดวิธีการติดตามระดับยาสำหรับยาแต่ละชนิด ตัวอย่างเช่น แนวทางปฏิบัติที่เป็นเอกฉันท์ฉบับปรับปรุงได้กล่าวถึงการติดตามระดับยาแวนโคมัยซินโดยอิงตามความเข้มข้นและการสัมผัสยา (exposure) สำหรับการติดเชื้อสแตฟิโลคอคคัสที่ดื้อยาอย่างรุนแรง แนวทางปฏิบัติดังกล่าวเป็นรากฐานสำหรับค่าเป้าหมายและตรรกะการเก็บตัวอย่างที่ใช้ในการปฏิบัติงานจริง

History

เมื่อมีการพัฒนาวิธีการตรวจวัดระดับยาในช่วงปลายศตวรรษที่ 20 แพทย์ได้ตระหนักว่าสำหรับยาบางชนิดที่มีช่วงการรักษาแคบ ระดับยาที่วัดได้สามารถทำนายผลลัพธ์ได้ดีกว่าการใช้ขนาดยาเพียงอย่างเดียว การติดตามระดับยาจึงถูกนำมาใช้สำหรับยาเหล่านั้น และแนวทางนี้ได้พัฒนาไปสู่เป้าหมายที่อิงตามระดับยาที่สัมผัส (exposure-based targets) โดยมีเหตุผลทางเภสัชจลนศาสตร์สนับสนุน

Debates

เป้าหมายความเข้มข้นเทียบกับเป้าหมายระดับยาที่สัมผัส (AUC)

สำหรับยาบางชนิดที่มีการติดตามระดับยา มีการถกเถียงกันว่าความเข้มข้นเดี่ยว (เช่น ระดับยาต่ำสุด) หรือการวัดระดับยาที่สัมผัสแบบรวม (integrated exposure measure) สามารถทำนายประสิทธิภาพและความเป็นพิษได้ดีกว่า ตัวอย่างเช่น แนวทางการติดตามยาแวนโคมัยซินได้เปลี่ยนไปใช้เป้าหมายที่อิงตามระดับยาที่สัมผัส

Seminal works

• rybak-2020
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

ทำไมยาบางชนิดเท่านั้นที่ต้องมีการติดตามระดับยา?

การติดตามระดับยามีประโยชน์หลักสำหรับยาที่มีช่วงการรักษาที่แคบหรือมีการจัดการยาที่ไม่สามารถคาดเดาได้ ซึ่งความเข้มข้นของยาสามารถทำนายผลการรักษาได้ดีกว่าขนาดยา สำหรับยาโดยส่วนใหญ่ การตอบสนองทางคลินิกเพียงอย่างเดียวก็เพียงพอแล้วที่จะเป็นแนวทาง

ทำไมเวลาในการเก็บตัวอย่างเลือดจึงมีความสำคัญ?

ความเข้มข้นของยาจะเปลี่ยนแปลงไปตลอดช่วงเวลาการให้ยา ดังนั้น ผลที่ได้จะสามารถตีความได้ก็ต่อเมื่อเก็บตัวอย่าง ณ เวลาที่กำหนด ซึ่งมักจะเก็บที่สภาวะคงที่และบ่อยครั้งที่ระดับยาต่ำสุด เมื่อเทียบกับเวลาที่ให้ยา