การให้ยาในผู้ป่วยไตและตับบกพร่อง

การให้ยาในผู้ป่วยไตและตับบกพร่องเกี่ยวข้องกับวิธีการที่โรคไตหรือตับ ซึ่งเป็นอวัยวะหลักในการกำจัดยาของร่างกาย เปลี่ยนแปลงการได้รับยาและหลักการที่ใช้ในการปรับการรักษา เมื่ออวัยวะที่ทำหน้าที่กำจัดยาบกพร่อง ยาและสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ซึ่งต้องพึ่งพาอวัยวะนั้นจะสะสม ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อความเป็นพิษ เว้นแต่จะมีการคาดการณ์การได้รับยาจากการวัดการทำงานของอวัยวะ หัวข้อนี้เชื่อมโยงเครื่องหมายตัวแทน เช่น อัตราการกรองของไตโดยประมาณ เข้ากับการเปลี่ยนแปลงที่คาดการณ์ได้ในการกำจัดยา

Definition

การศึกษาว่าการทำงานของไตหรือตับที่บกพร่องเปลี่ยนแปลงเภสัชจลนศาสตร์ของยาและสารเมแทบอไลต์อย่างไร และหลักการที่ได้รับข้อมูลจากเครื่องหมายการทำงานของอวัยวะที่ใช้ในการปรับการได้รับยาในผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบ

Scope

เนื้อหานี้ครอบคลุมถึงวิธีการที่ไตและตับบกพร่องเปลี่ยนแปลงการกำจัดยา การกระจายยา และการจับกับโปรตีน; การประมาณค่าการทำงานของไตที่ใช้ในการคาดการณ์การเปลี่ยนแปลงการกำจัดยาทางไต; ปัญหาที่ยากกว่าในการคาดการณ์การกำจัดยาทางตับ; และพื้นฐานแนวคิดสำหรับการปรับขนาดยา เป็นภาพรวมอ้างอิงของเภสัชวิทยาพื้นฐานและไม่ได้ให้ขนาดยาหรือคำแนะนำในการปรับขนาดยา

Core questions

• ภาวะไตบกพร่องเปลี่ยนแปลงการกำจัดยาและสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ซึ่งถูกกำจัดทางไตอย่างไร?
• ภาวะตับบกพร่องเปลี่ยนแปลงการเมแทบอลิซึมของยา การจับกับโปรตีน และการสกัดผ่านครั้งแรกอย่างไร?
• เครื่องหมายการทำงานของไต (อัตราการกรองของไตโดยประมาณ, การกำจัดครีเอตินิน) ถูกนำมาใช้เพื่อคาดการณ์การเปลี่ยนแปลงการกำจัดยาอย่างไร?
• เหตุใดการคาดการณ์การกำจัดยาทางตับจากเครื่องหมายทางห้องปฏิบัติการเพียงตัวเดียวจึงยากกว่าการกำจัดยาทางไต?

Key concepts

• การกำจัดยาทางไตและสัดส่วนของยาที่ถูกกำจัดออกไปโดยไม่เปลี่ยนแปลง
• การสะสมของสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ในภาวะไตบกพร่อง
• อัตราการกรองของไตโดยประมาณและการกำจัดครีเอตินิน
• การกำจัดยาทางตับ อัตราการสกัด และการเมแทบอลิซึมผ่านครั้งแรก
• การจับกับโปรตีนและความเข้มข้นของยาอิสระในโรคของอวัยวะ
• การจำแนก Child-Pugh สำหรับภาวะตับทำงานผิดปกติ
• ขนาดยาเริ่มต้นเทียบกับขนาดยาบำรุงรักษาในภาวะบกพร่อง

Mechanisms

ไตและตับกำจัดยาเกือบทั้งหมด ดังนั้นโรคของอวัยวะใดอวัยวะหนึ่งจึงมักจะลดการกำจัดยาและเพิ่มการได้รับยา ในภาวะไตบกพร่อง ยาและสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ซึ่งส่วนใหญ่ถูกกำจัดโดยไตจะสะสมตามสัดส่วนของการสูญเสียการกรอง; ระดับของการสะสมนี้สามารถคาดการณ์ได้จากการประมาณค่าการทำงานของไต เช่น การกำจัดครีเอตินิน (Cockcroft and Gault) หรืออัตราการกรองของไตโดยประมาณจากครีเอตินินมาตรฐาน (Levey และคณะ) ภาวะตับบกพร่องมีความซับซ้อนมากกว่า: Verbeeck อธิบายว่าภาวะตับแข็งลดมวลเซลล์ตับที่ทำงานได้และกิจกรรมของเอนไซม์เมแทบอลิซึม เปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของเลือดในตับและการสกัดผ่านครั้งแรก (first-pass extraction) และลดการสังเคราะห์โปรตีนในพลาสมา ดังนั้นการกำจัดยาทางเมแทบอลิซึม ชีวปริมาณออกฤทธิ์ (bioavailability) และอัตราส่วนยาที่จับกับโปรตีนต่อยาอิสระ (bound-to-free drug ratio) สามารถเปลี่ยนแปลงพร้อมกันและในทิศทางที่หักล้างกันได้ เนื่องจากไม่มีค่าทางห้องปฏิบัติการเพียงค่าเดียวที่สรุปความสามารถในการจัดการยาของตับได้เหมือนกับการประมาณค่าการกรองที่สรุปการกำจัดยาทางไต การคาดการณ์การได้รับยาในโรคตับจึงยากกว่าโดยเนื้อแท้ Rowland และ Tozer ให้หลักการของการกำจัดยาและการกระจายยาที่เชื่อมโยงการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเหล่านี้กับความเข้มข้นของยาที่คาดหวัง รวมถึงความแตกต่างระหว่างขนาดยาเริ่มต้น (loading doses) (ซึ่งขับเคลื่อนโดยปริมาตรการกระจายยา) และขนาดยาบำรุงรักษา (maintenance doses) (ซึ่งขับเคลื่อนโดยการกำจัดยา)

Clinical relevance

หัวข้อนี้เป็นพื้นฐานสำหรับการประเมินอย่างรอบคอบว่าการทำงานของอวัยวะที่บกพร่องส่งผลต่อยาอย่างไร และเหตุผลเบื้องหลังคำแนะนำในการปรับขนาดยา อธิบายถึงเหตุผลทางเภสัชวิทยาที่เชื่อมโยงการทำงานของอวัยวะกับการได้รับยา และสนับสนุนการอ่านหลักฐานอย่างมีวิจารณญาณ; ไม่ได้ให้ขนาดยา กฎการปรับขนาดยา หรือคำแนะนำในการรักษา และไม่สามารถใช้แทนแนวทางปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันได้

Epidemiology

ภาวะไตและตับบกพร่องเป็นเรื่องปกติในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและผู้สูงอายุ และยาส่วนใหญ่ที่ถูกกำจัดโดยอวัยวะที่ได้รับผลกระทบมักเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เมื่อไม่มีการคาดการณ์การได้รับยา หน่วยงานกำกับดูแลกำหนดให้มีการศึกษาเภสัชจลนศาสตร์เฉพาะในภาวะไตและตับบกพร่องสำหรับยาใหม่หลายชนิดเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการติดฉลากยา

History

การศึกษาเชิงปริมาณของการให้ยาในภาวะอวัยวะบกพร่องมีความก้าวหน้าเมื่อเภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิกพัฒนาขึ้น สมการ Cockcroft-Gault (1976) ให้การประมาณค่าการกำจัดครีเอตินินข้างเตียงที่เรียบง่ายซึ่งกลายเป็นหัวใจสำคัญของการปรับขนาดยาทางไต และสมการในภายหลังจากการศึกษา Modification of Diet in Renal Disease ได้ปรับปรุงการประมาณค่าอัตราการกรองของไตจากครีเอตินินมาตรฐาน การให้ยาทางตับยังคงเป็นไปตามประสบการณ์มากกว่า โดยอาศัยคะแนนทางคลินิกแบบผสมผสานมากกว่าการวัดความสามารถในการเมแทบอลิซึมยาโดยตรง

Debates

การประมาณค่าการทำงานของไตแบบใดที่ควรใช้เป็นแนวทางในการปรับขนาดยาทางไต?

การประมาณค่าการกำจัดครีเอตินินข้างเตียงและการประมาณค่าอัตราการกรองของไตโดยใช้สมการอาจให้ค่าที่แตกต่างกัน และถูกพัฒนาขึ้นเพื่อวัตถุประสงค์ที่แตกต่างกัน; การเลือกใช้ค่าใดสำหรับการให้ยา และวิธีการจัดการกับขนาดร่างกายที่ผิดปกติ ยังคงเป็นคำถามทางระเบียบวิธีที่กำลังมีการศึกษาอยู่

สามารถคาดการณ์การกำจัดยาทางตับจากเครื่องหมายทั่วไปได้หรือไม่?

ต่างจากการทำงานของไต ไม่มีเครื่องหมายเดียวที่บ่งชี้ความสามารถในการเมแทบอลิซึมยาของตับ; คะแนนรวมเช่น Child-Pugh มีความสัมพันธ์เพียงเล็กน้อยกับการกำจัดยาเฉพาะ ดังนั้นการคาดการณ์การได้รับยาในโรคตับจึงไม่แน่นอน

Key figures

• Roger Verbeeck
• Andrew Levey
• Donald Cockcroft
• Henry Gault

Seminal works

• verbeeck-2008
• levey-2006
• cockcroft-gault-1976

Frequently asked questions

เหตุใดโรคไตหรือตับจึงเปลี่ยนแปลงปริมาณยาที่จำเป็น?

อวัยวะเหล่านี้กำจัดยาเกือบทั้งหมด ดังนั้นเมื่อการทำงานของอวัยวะลดลง ยาและสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์จะถูกกำจัดช้าลงและสะสม; การได้รับยาจะถูกคาดการณ์จากการวัดการทำงานของอวัยวะ เพื่อให้สามารถปรับการรักษาเพื่อหลีกเลี่ยงความเป็นพิษได้

เหตุใดการให้ยาในโรคตับจึงคาดการณ์ได้ยากกว่าในโรคไต?

การทำงานของไตสามารถประมาณได้ด้วยเครื่องหมายเช่น การกำจัดครีเอตินิน หรืออัตราการกรองของไตโดยประมาณ แต่ไม่มีเครื่องหมายเดียวที่เทียบเท่ากันสำหรับความสามารถในการเมแทบอลิซึมยาของตับ และโรคตับเปลี่ยนแปลงการเมแทบอลิซึม การไหลเวียนของเลือด และการจับกับโปรตีนพร้อมกัน