การติดตามระดับยาเพื่อการรักษาและการประยุกต์ใช้ทางคลินิก

การติดตามระดับยาเพื่อการรักษา (Therapeutic Drug Monitoring: TDM) เป็นสาขาประยุกต์ของเภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิก ซึ่งใช้การวัดความเข้มข้นของยา ร่วมกับการให้เหตุผลทางเภสัชจลนศาสตร์ เพื่อตีความและปรับขนาดยาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล โดยมีประโยชน์สูงสุดสำหรับยาที่มีช่วงความเข้มข้นที่ให้ผลการรักษาและเกิดพิษแคบ มีความแปรปรวนระหว่างผู้ป่วยสูง และมีความเข้มข้นที่สามารถทำนายผลได้ดีกว่าขนาดยา

Definition

การติดตามระดับยาเพื่อการรักษาคือการวัดความเข้มข้นของยา (หรือเมแทบอไลต์) ในของเหลวทางชีวภาพ โดยตีความตามความสัมพันธ์ทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์ เพื่อสนับสนุนการปรับขนาดยาเฉพาะบุคคลให้บรรลุเป้าหมายการได้รับยาที่กำหนดไว้

Scope

ส่วนนี้จะช่วยให้ผู้อ่านเข้าใจว่าทำไมและเมื่อใดจึงควรวัดความเข้มข้นของยา และหลักการทางเภสัชจลนศาสตร์เชื่อมโยงขนาดยากับความเข้มข้น และความเข้มข้นกับผลการรักษาได้อย่างไร นอกจากนี้ยังแนะนำแนวคิดเรื่องความเข้มข้นเป้าหมาย แหล่งที่มาของความแปรปรวนที่ทำให้ขนาดยาคงที่เชื่อถือไม่ได้ และตรรกะของการให้ยาเริ่มต้น (loading dose) และยาบำรุงรักษา (maintenance dose) รายละเอียดของแต่ละประเด็นจะถูกกล่าวถึงในหัวข้อที่เกี่ยวข้องต่อไป นี่คือภาพรวมอ้างอิงของระเบียบวิธีวิจัย ไม่ใช่แนวทางการให้ยาทางคลินิก

Sub-topics

• กลยุทธ์การให้ยาในขนาดเริ่มต้นและขนาดยาต่อเนื่อง
• แหล่งที่มาของความแปรปรวนทางเภสัชจลนศาสตร์
• ช่วงการรักษาและความเข้มข้นเป้าหมาย

Core questions

• ยาชนิดใดบ้างที่การวัดความเข้มข้นให้ข้อมูลเพิ่มเติม นอกเหนือจากการสังเกตขนาดยาและการตอบสนองทางคลินิก?
• พารามิเตอร์ทางเภสัชจลนศาสตร์ (การกำจัดยา, ปริมาตรการกระจายยา, ครึ่งชีวิต) เชื่อมโยงสูตรการให้ยากับความเข้มข้นที่ผู้ป่วยได้รับได้อย่างไร?
• ความเข้มข้นเป้าหมายหรือดัชนีการได้รับยาใดที่ทำนายประสิทธิภาพและพิษของยาได้ดีที่สุด?
• ควรเลือกเวลาในการเก็บตัวอย่างสัมพันธ์กับขนาดยาอย่างไร เพื่อให้ความเข้มข้นที่วัดได้สามารถตีความได้?

Key concepts

• ความเข้มข้นเป้าหมายและช่วงการรักษา
• การกำจัดยา, ปริมาตรการกระจายยา, และครึ่งชีวิต
• สภาวะคงที่และเวลาที่เข้าสู่สภาวะคงที่
• การเก็บตัวอย่างที่จุดต่ำสุด, จุดสูงสุด, และพื้นที่ใต้กราฟ
• ความแปรปรวนระหว่างผู้ป่วยและภายในผู้ป่วย
• การให้ยาเริ่มต้นเทียบกับการให้ยาบำรุงรักษา
• ยาที่เหมาะสมสำหรับการทำ TDM (ดัชนีการรักษาน้อย, จลนศาสตร์แปรปรวน, ความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้น-ผล)

Key theories

การเชื่อมโยงเภสัชจลนศาสตร์-เภสัชพลศาสตร์ (PK-PD)

ผลการรักษาถูกจำลองเป็นฟังก์ชันของความเข้มข้นมากกว่าขนาดยา โดยเภสัชจลนศาสตร์อธิบายว่าร่างกายสร้างโปรไฟล์ความเข้มข้น-เวลาได้อย่างไร และเภสัชพลศาสตร์อธิบายว่าโปรไฟล์นั้นสร้างผลการรักษาได้อย่างไร การเชื่อมโยงนี้เป็นพื้นฐานแนวคิดสำหรับการใช้ความเข้มข้นที่วัดได้เพื่อเป็นแนวทางในการให้ยา

Mechanisms

สูตรการให้ยาจะทำปฏิกิริยากับการกำจัดยาและปริมาตรการกระจายยาของผู้ป่วยเพื่อสร้างโปรไฟล์ความเข้มข้น-เวลา จากนั้นเภสัชพลศาสตร์จะแปลงโปรไฟล์นั้นไปสู่ผลการรักษา เมื่อความแปรปรวนในพารามิเตอร์เหล่านี้มีมาก และความเข้มข้นสามารถทำนายผลได้ดีกว่าขนาดยา ความเข้มข้นที่วัดได้จะให้ข้อมูลที่สูตรการให้ยาเพียงอย่างเดียวไม่สามารถให้ได้ TDM จะปิดวงจรนี้: ตัวอย่างที่เก็บ ณ เวลาที่กำหนดจะถูกเปรียบเทียบกับการได้รับยาเป้าหมาย และสูตรการให้ยาจะถูกพิจารณาใหม่เพื่อปรับโปรไฟล์ของผู้ป่วยให้เข้าใกล้เป้าหมายนั้น ความสัมพันธ์ทางเภสัชจลนศาสตร์เดียวกันนี้อธิบายว่าทำไมยาเริ่มต้นจึงเติมเต็มปริมาตรการกระจายยาได้อย่างรวดเร็ว ในขณะที่อัตราการให้ยาบำรุงรักษาต้องสอดคล้องกับการกำจัดยาเพื่อรักษาสภาวะคงที่

Clinical relevance

TDM เป็นพื้นฐานของการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผลสำหรับยาหลายกลุ่มที่การให้ยาในขนาดคงที่เชื่อถือไม่ได้ และการทำความเข้าใจ TDM เป็นส่วนหนึ่งของการตีความข้อมูลเภสัชวิทยาและข้อมูลทางห้องปฏิบัติการในสาขาวิทยาศาสตร์สุขภาพ บทความนี้อธิบายระเบียบวิธีที่ใช้ในการปรับการได้รับยาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล และหลักฐานเกี่ยวกับคุณค่าของมัน โดยเป็นเอกสารอ้างอิงเพื่อการศึกษา ไม่ใช่แหล่งข้อมูลคำแนะนำการให้ยาสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

Evidence & guidelines

การประเมินอย่างเป็นระบบพบว่าคุณค่าทางคลินิกและเศรษฐกิจของ TDM ได้รับการสนับสนุนอย่างดีสำหรับยาบางชนิด และอ่อนแอสำหรับยาอื่น ๆ ดังนั้นการใช้ TDM จึงขึ้นอยู่กับชนิดของยามากกว่าที่จะเป็นสากล (Touw et al., 2005) กรอบแนวคิด PK-PD พื้นฐานที่รองรับการให้ยาโดยอาศัยความเข้มข้นได้รับการอธิบายโดย Holford และ Sheiner (1981) และตำรามาตรฐาน เช่น Rowland และ Tozer (2011) ได้รวบรวมแนวคิดทางเภสัชจลนศาสตร์พื้นฐานไว้

History

การวัดความเข้มข้นของยาเป็นประจำเริ่มเป็นไปได้เมื่อวิธีอิมมูโนแอสเซย์และวิธีโครมาโตกราฟีแพร่หลายในห้องปฏิบัติการทางคลินิกในช่วงทศวรรษ 1960 และ 1970 ซึ่งตรงกับการเติบโตของเภสัชจลนศาสตร์ทางคลินิกในฐานะสาขาวิชา การสังเคราะห์แบบจำลองเภสัชจลนศาสตร์-เภสัชพลศาสตร์ของ Holford และ Sheiner ในปี 1981 ได้ให้เหตุผลเชิงปริมาณสำหรับการปฏิบัติ และทศวรรษต่อมาได้ปรับปรุงว่ายาชนิดใดที่ได้รับประโยชน์และดัชนีการได้รับยาใดที่ควรตั้งเป้าหมาย

Debates

ยาชนิดใดที่ได้รับประโยชน์อย่างแท้จริงจากการติดตามเป็นประจำ?

หลักฐานสำหรับประโยชน์ทางคลินิกและต้นทุนมีความแข็งแกร่งสำหรับยาบางชนิดและมีจำกัดสำหรับยาอื่น ๆ ดังนั้นการติดตามแบบครอบคลุมจึงไม่สมเหตุสมผล การเลือกยาโดยพิจารณาจากดัชนีการรักษาที่แคบ ความแปรปรวนทางจลนศาสตร์ และความสัมพันธ์ระหว่างความเข้มข้น-ผลที่ชัดเจนยังคงเป็นเรื่องของการตัดสินใจโดยอาศัยหลักฐาน

Key figures

• Lewis Sheiner
• Nicholas Holford
• Malcolm Rowland
• Thomas Tozer

Seminal works

• holford-sheiner-1981
• touw-2005
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

ยาทุกชนิดจำเป็นต้องมีการติดตามระดับยาเพื่อการรักษาหรือไม่?

ไม่ การติดตามให้ข้อมูลเพิ่มเติมส่วนใหญ่สำหรับยาที่มีช่วงการรักษาแคบ มีความแปรปรวนในการจัดการยาที่คาดเดาได้ยาก และมีความเข้มข้นที่ทำนายผลได้ดีกว่าขนาดยา สำหรับยาโดยส่วนใหญ่ การตอบสนองทางคลินิกและขนาดยาเพียงพอที่จะเป็นแนวทาง

TDM แตกต่างจากเภสัชจลนศาสตร์โดยทั่วไปอย่างไร?

เภสัชจลนศาสตร์คือวิทยาศาสตร์ที่อธิบายว่าร่างกายจัดการยากอย่างไร ส่วนการติดตามระดับยาเพื่อการรักษาคือการประยุกต์ใช้ที่ข้างเตียงผู้ป่วย โดยความเข้มข้นที่วัดได้จะถูกตีความผ่านหลักการทางเภสัชจลนศาสตร์เพื่อปรับการได้รับยาให้เหมาะสมกับแต่ละบุคคล