เซลล์วิทยาปากมดลูกและการคัดกรอง

เซลล์วิทยาปากมดลูกเป็นสาขาหนึ่งของเซลล์วิทยาการวินิจฉัยที่ประเมินเซลล์ที่หลุดลอกและเก็บตัวอย่างจากปากมดลูกเพื่อตรวจหาการเปลี่ยนแปลงก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็ง การบุกเบิกโดยการตรวจแปปสเมียร์ และปัจจุบันขยายผลด้วยการเตรียมตัวอย่างแบบเหลวและการตรวจหาเชื้อไวรัสฮิวแมนแพปพิลโลมา (HPV) ทำให้เป็นแกนหลักของการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างเป็นระบบ ซึ่งเป็นหนึ่งในโครงการป้องกันมะเร็งที่ประสบความสำเร็จมากที่สุดในทางการแพทย์

Definition

เซลล์วิทยาปากมดลูกคือการศึกษาด้วยกล้องจุลทรรศน์ของเซลล์ที่ได้จากปากมดลูกและบริเวณรอยต่อ (transformation zone) เพื่อระบุความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวชนิดสความัสและต่อม ตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงแบบปฏิกิริยาไปจนถึงเนื้องอกในเยื่อบุผิว (intraepithelial neoplasia) และมะเร็งลุกลาม โดยรายงานผลโดยใช้คำศัพท์มาตรฐาน และใช้เป็นการทดสอบคัดกรองและคัดแยกผู้ป่วย

Scope

ส่วนนี้จะแนะนำผู้อ่านเกี่ยวกับวิธีการเก็บตัวอย่าง การเตรียม และการแปลผลเซลล์ปากมดลูก; ภาษาการรายงานที่เป็นมาตรฐานของระบบ Bethesda; บทบาทเชิงสาเหตุของ HPV และรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง; การออกแบบและการประกันคุณภาพของการคัดกรองประชากร; และความสัมพันธ์ของเซลล์วิทยากับการส่องกล้องตรวจปากมดลูกและจุลพยาธิวิทยา โดยจะนำเสนอเซลล์วิทยาปากมดลูกในฐานะสาขาวิชาการวินิจฉัยและการคัดกรอง ไม่ใช่คำแนะนำการจัดการทางคลินิกรายบุคคล

Sub-topics

• ระบบ Bethesda สำหรับเซลล์วิทยาปากมดลูก
• รอยโรคของต่อมปากมดลูกและต่อมในปากมดลูก
• โปรแกรมการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและการประกันคุณภาพ
• การส่องกล้องตรวจปากมดลูกและการเชื่อมโยงผลเซลล์วิทยา
• เชื้อฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัสและรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก

Core questions

• เซลล์ปากมดลูกถูกเก็บตัวอย่างและเตรียมอย่างไรเพื่อให้การทดสอบคัดกรองมีความไวและสามารถทำซ้ำได้?
• คำศัพท์ทางเซลล์วิทยาที่เป็นมาตรฐานแปลสัณฐานวิทยาของเซลล์ให้เป็นหมวดหมู่ความเสี่ยงที่นำไปปฏิบัติได้อย่างไร?
• การตรวจ HPV เสริมหรือทดแทนเซลล์วิทยาสัณฐานวิทยาในการคัดกรองและการคัดแยกผู้ป่วยได้อย่างไร?
• ผลการตรวจทางเซลล์วิทยามีความสัมพันธ์กับการส่องกล้องตรวจปากมดลูกและจุลพยาธิวิทยาอย่างไรในการจัดการสตรีที่มีผลคัดกรองเป็นบวก?

Key concepts

• เซลล์วิทยาที่หลุดลอกและเก็บตัวอย่างจากปากมดลูก
• บริเวณรอยต่อ (transformation zone) และการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ (metaplasia)
• การเตรียมตัวอย่างแบบดั้งเดิมเทียบกับการเตรียมตัวอย่างแบบเหลว
• รอยโรคในเยื่อบุผิวชนิดสความัสและต่อม (squamous and glandular intraepithelial lesions)
• กรอบการรายงานของ Bethesda
• HPV เป็นสาเหตุที่จำเป็นของมะเร็งปากมดลูก
• การคัดกรอง การคัดแยกผู้ป่วย และความสัมพันธ์ระหว่างเซลล์วิทยากับจุลพยาธิวิทยา

Mechanisms

การเกิดมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องที่บริเวณรอยต่อของปากมดลูก ซึ่งเยื่อบุผิวชนิดคอลัมน์มีการเปลี่ยนแปลงเป็นเยื่อบุผิวชนิดสความัส (squamous metaplasia) โปรตีนอองโคโปรตีนของไวรัสจะรบกวนการควบคุมวงจรเซลล์ ทำให้เกิดความผิดปกติของเซลล์ที่ก้าวหน้าขึ้น ซึ่งจะหลุดลอกออกมาและสามารถเก็บตัวอย่างได้ เซลล์วิทยาจะตรวจพบการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ทางสัณฐานวิทยา ในขณะที่การตรวจ HPV ระดับโมเลกุลจะตรวจพบการติดเชื้อที่เป็นสาเหตุ ทั้งสองวิธีนี้ถูกนำมารวมกันในการคัดกรองสมัยใหม่เพื่อรักษาสมดุลระหว่างความไวและความจำเพาะ (schiffman-2007, ronco-2014)

Clinical relevance

เซลล์วิทยาปากมดลูกและการตรวจ HPV เป็นพื้นฐานของการคัดกรองที่เป็นระบบ ซึ่งช่วยลดอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกลงอย่างมากในพื้นที่ที่มีการดำเนินการ บทความนี้อธิบายว่าการคัดกรองสร้างและจัดลำดับข้อมูลความเสี่ยงอย่างไร เป็นเพียงการให้ข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับช่วงเวลาการคัดกรอง การวินิจฉัย หรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

มะเร็งปากมดลูกยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็งในสตรีทั่วโลก โดยมีผู้ป่วยประมาณ 570,000 ราย และเสียชีวิต 311,000 รายในปี 2018 และมีการกระจุกตัวของภาระโรคอย่างชัดเจนในประเทศที่มีรายได้น้อยและปานกลางซึ่งมีการเข้าถึงการคัดกรองที่จำกัด (arbyn-2020) ในพื้นที่ที่มีการคัดกรองโดยใช้เซลล์วิทยาอย่างเป็นระบบ อุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างมากในช่วงปลายศตวรรษที่ 20

History

สาขาวิชานี้เริ่มต้นจากการที่ George Papanicolaou แสดงให้เห็นว่าเซลล์มะเร็งปากมดลูกสามารถตรวจพบได้ในแปปสเมียร์ช่องคลอด ซึ่งนำไปสู่การคัดกรองจำนวนมากตั้งแต่กลางศตวรรษที่ 20 การรายงานที่เป็นมาตรฐานพัฒนาขึ้นพร้อมกับระบบ Bethesda (1988, ปรับปรุง 2001 และ 2014) และสาขาวิชานี้ได้รับการเปลี่ยนแปลงอีกครั้งโดยการระบุว่า HPV เป็นสาเหตุที่จำเป็นของมะเร็งปากมดลูก และการรวมการตรวจ HPV ระดับโมเลกุลเข้ากับการคัดกรองในเวลาต่อมา (solomon-2002, schiffman-2007)

Debates

การตรวจ HPV เป็นหลักเทียบกับการคัดกรองโดยใช้เซลล์วิทยา

หลักฐานจากการศึกษาแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองโดยใช้ HPV ให้การป้องกันมะเร็งลุกลามได้ดีกว่าการใช้เซลล์วิทยาเพียงอย่างเดียว ทำให้โครงการต่างๆ หันมาใช้การตรวจ HPV เป็นหลัก โดยใช้เซลล์วิทยาสำหรับการคัดแยกผู้ป่วย; อัลกอริทึมและช่วงเวลาที่เหมาะสมยังคงอยู่ภายใต้การอภิปรายอย่างต่อเนื่อง

Key figures

• George Papanicolaou
• Harald zur Hausen
• Mark Schiffman
• Diane Solomon
• Guglielmo Ronco

Seminal works

• solomon-2002
• schiffman-2007
• ronco-2014

Frequently asked questions

ความแตกต่างระหว่างเซลล์วิทยาปากมดลูกกับการตรวจ HPV คืออะไร?

เซลล์วิทยาจะตรวจสัณฐานวิทยาของเซลล์ปากมดลูกภายใต้กล้องจุลทรรศน์เพื่อตรวจหาเซลล์ที่ผิดปกติ ในขณะที่การตรวจ HPV จะตรวจหาการติดเชื้อไวรัสที่เป็นสาเหตุของความผิดปกติเหล่านั้น การคัดกรองสมัยใหม่มีการใช้การตรวจ HPV เป็นการทดสอบหลักมากขึ้น โดยใช้เซลล์วิทยาสำหรับการคัดแยกผู้ป่วย

เหตุใดบริเวณรอยต่อ (transformation zone) จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในเซลล์วิทยาปากมดลูก?

บริเวณรอยต่อคือบริเวณที่เยื่อบุผิวชนิดคอลัมน์ถูกแทนที่ด้วยเยื่อบุผิวชนิดสความัสผ่านกระบวนการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ (metaplasia) และเป็นตำแหน่งที่การเปลี่ยนแปลงก่อนเป็นมะเร็งที่เกิดจาก HPV มักจะเริ่มต้นขึ้นเสมอ ดังนั้นการเก็บตัวอย่างจากบริเวณนี้อย่างเพียงพอจึงเป็นหัวใจสำคัญของการตรวจแปปสเมียร์ที่เชื่อถือได้