หลักการและวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นการตรวจหาการเปลี่ยนแปลงก่อนเป็นมะเร็งหรือมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้นในผู้ที่ไม่มีอาการและมีปากมดลูก เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกเกือบทั้งหมดเกิดจากการติดเชื้อฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัส (HPV) ชนิดความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่อง และพัฒนาอย่างช้าๆ ผ่านรอยโรคตั้งต้นที่สามารถตรวจพบได้ ปากมดลูกจึงเป็นเป้าหมายที่เหมาะสมอย่างยิ่งสำหรับการคัดกรอง โดยใช้วิธีเซลล์วิทยาปากมดลูก การตรวจหาเชื้อ HPV หรือการใช้ทั้งสองวิธีร่วมกัน

Definition

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกคือการตรวจหาบุคคลที่ไม่มีอาการและมีปากมดลูก โดยใช้วิธีเซลล์วิทยาและ/หรือการตรวจหาเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูง เพื่อระบุรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งในเยื่อบุผิวหรือมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น เพื่อให้สามารถรักษาได้ก่อนที่จะลุกลามเป็นโรคร้ายแรง

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเหตุผลทางชีววิทยาสำหรับการคัดกรองปากมดลูก วิธีการคัดกรองหลัก (เซลล์วิทยาแบบดั้งเดิมและแบบอาศัยของเหลว การตรวจหาเชื้อ HPV เบื้องต้น และการตรวจร่วม) ระยะก่อนเป็นโรคที่ยาวนานซึ่งทำให้การคัดกรองมีประสิทธิภาพ และการเปลี่ยนจากการใช้เซลล์วิทยาไปสู่กลยุทธ์ที่อิงกับการตรวจหาเชื้อ HPV ในระดับโมเลกุล หัวข้อนี้ถือว่าการคัดกรองปากมดลูกเป็นประเด็นทางระเบียบวิธีและสาธารณสุข และไม่ได้ระบุตารางการคัดกรองรายบุคคล

Core questions

• เหตุใดปากมดลูกจึงเหมาะสมเป็นพิเศษสำหรับการคัดกรองเมื่อเทียบกับอวัยวะอื่นๆ
• การคัดกรองโดยใช้เซลล์วิทยาและการคัดกรองโดยใช้ HPV แตกต่างกันอย่างไรในด้านความไว ความจำเพาะ และช่วงเวลาการคัดกรอง
• บทบาทของ HPV ในฐานะสาเหตุที่จำเป็นคืออะไร และเปลี่ยนแปลงกลยุทธ์การคัดกรองอย่างไร
• จะจัดการกับรอยโรคตั้งต้นที่ตรวจพบจากการคัดกรองได้อย่างไรโดยไม่รักษาเกินความจำเป็นสำหรับรอยโรคที่อาจถดถอยเอง

Key concepts

• ฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัส (HPV) ในฐานะสาเหตุที่จำเป็น
• เนื้องอกในเยื่อบุผิวปากมดลูก (CIN) และรอยโรคตั้งต้น
• เซลล์วิทยาแบบดั้งเดิมและแบบอาศัยของเหลว (Pap test)
• การตรวจหาเชื้อ HPV เบื้องต้น
• การตรวจร่วม (เซลล์วิทยาบวก HPV)
• การตรวจด้วยสายตาโดยใช้น้ำส้มสายชู (VIA)
• การส่องกล้องตรวจปากมดลูกและการคัดแยก
• ระยะก่อนเป็นโรคที่ตรวจพบได้ยาวนาน

Mechanisms

การติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็งอย่างต่อเนื่องเป็นสาเหตุของการเกิดเนื้องอกในเยื่อบุผิวปากมดลูก ซึ่งเป็นรอยโรคตั้งต้นที่สามารถพัฒนาไปเป็นมะเร็งลุกลามได้ในหลายปี แต่ก็อาจถดถอยได้เช่นกัน การคัดกรองด้วยเซลล์วิทยาจะมองหาความผิดปกติของเซลล์ในรอยโรคเหล่านี้ ในขณะที่การตรวจหาเชื้อ HPV จะตรวจหา DNA หรือ RNA ของไวรัสที่เป็นสาเหตุ การตรวจหาเชื้อ HPV มีความไวมากกว่าสำหรับรอยโรคที่มีความรุนแรงสูง และเนื่องจากผลการตรวจที่เป็นลบให้ความมั่นใจที่ยั่งยืน จึงสนับสนุนช่วงเวลาการคัดกรองที่ยาวนานขึ้น การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองโดยใช้ HPV ตรวจพบโรคร้ายแรงได้เร็วกว่าและให้การป้องกันมะเร็งลุกลามได้ดีกว่าเซลล์วิทยาในการตรวจรอบถัดไป (ronco-2014) และการตรวจหาเชื้อ HPV เพียงครั้งเดียวก็สามารถลดมะเร็งระยะลุกลามและอัตราการเสียชีวิตในพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัดได้ (sankaranarayanan-2009) ผู้ที่ผลการคัดกรองเป็นบวกจะได้รับการคัดแยก ซึ่งมักจะส่งต่อไปยังการส่องกล้องตรวจปากมดลูก เพื่อยืนยันและประเมินระดับของรอยโรคก่อนการรักษา

Clinical relevance

การคัดกรองปากมดลูกเป็นรากฐานสำคัญของการป้องกันมะเร็ง และเป็นหนึ่งในไม่กี่โครงการคัดกรองที่สามารถป้องกันมะเร็งได้ ไม่ใช่แค่ตรวจพบได้เร็วขึ้น โดยการรักษารอยโรคตั้งต้น การทำความเข้าใจวิธีการคัดกรองมีความสำคัญต่อการประเมินหลักฐานและนโยบายการคัดกรอง ข้อมูลนี้อธิบายวิธีการทำงานของวิธีการต่างๆ และหลักฐานที่สนับสนุนวิธีการเหล่านั้น เป็นแนวทางอ้างอิงและไม่ได้กำหนดอายุ ช่วงเวลา หรือการจัดการการคัดกรองสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง ซึ่งกำหนดโดยแนวทางปฏิบัติปัจจุบันและการตัดสินใจทางคลินิก

Epidemiology

มะเร็งปากมดลูกเป็นหนึ่งในมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในสตรีทั่วโลก โดยมีภาระโรคสูงสุดในภูมิภาคที่ขาดการคัดกรองที่เป็นระบบ ในที่ที่มีโครงการเซลล์วิทยาคุณภาพสูง อัตราการเกิดและอัตราการเสียชีวิตลดลงอย่างเห็นได้ชัดในช่วงหลายทศวรรษต่อมา และการนำการตรวจหาเชื้อ HPV และวัคซีน HPV มาใช้ได้กระตุ้นเป้าหมายในการกำจัดมะเร็งปากมดลูกให้หมดไปในฐานะปัญหาสาธารณสุข

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มในยุโรปแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองโดยใช้ HPV ป้องกันมะเร็งปากมดลูกลุกลามได้มากกว่าเซลล์วิทยา (ronco-2014) และการทดลองแบบกลุ่มสุ่มในชนบทของอินเดียแสดงให้เห็นการลดอัตราการเสียชีวิตจากการตรวจหาเชื้อ HPV เพียงครั้งเดียว (sankaranarayanan-2009) เพื่อสะท้อนหลักฐานนี้ คณะทำงานบริการป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (US Preventive Services Task Force) แนะนำการคัดกรองปากมดลูกด้วยเซลล์วิทยา การตรวจหาเชื้อ HPV เบื้องต้น หรือการตรวจร่วมกันภายในช่วงอายุที่กำหนด (uspstf-cervical-2018) และองค์การอนามัยโลกได้ให้การรับรองการตรวจหาเชื้อ HPV เป็นวิธีการหลักที่ต้องการ อายุและช่วงเวลาที่เฉพาะเจาะจงควรนำมาจากแนวทางปฏิบัติปัจจุบันมากกว่าจากข้อมูลอ้างอิงนี้

History

การคัดกรองด้วยเซลล์วิทยาเริ่มต้นด้วยการสาธิตของ George Papanicolaou ว่าเซลล์ปากมดลูกที่หลุดลอกออกมาสามารถบ่งชี้มะเร็งได้ และการตรวจ Pap smear กลายเป็นหนึ่งในการทดสอบคัดกรองที่ประสบความสำเร็จมากที่สุดในศตวรรษที่ยี่สิบ การรับรู้โดย Harald zur Hausen และคนอื่นๆ ว่า HPV ชนิดความเสี่ยงสูงเป็นสาเหตุที่จำเป็นของมะเร็งปากมดลูกได้เปลี่ยนแปลงวงการนี้ นำไปสู่วัคซีน HPV เป็นอันดับแรก และตามมาด้วยการคัดกรองโดยใช้ HPV ซึ่งการทดลองแบบสุ่มในช่วงทศวรรษ 2000 และ 2010 แสดงให้เห็นว่าให้การป้องกันได้ดีกว่าเซลล์วิทยา (ronco-2014, sankaranarayanan-2009)

Debates

การตรวจหาเชื้อ HPV เบื้องต้นเทียบกับเซลล์วิทยาหรือการตรวจร่วม

การตรวจหาเชื้อ HPV มีความไวมากกว่าและสนับสนุนช่วงเวลาที่ยาวนานขึ้น แต่มีความจำเพาะน้อยกว่าเซลล์วิทยา ทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับการคัดแยกผลบวก HPV ที่เหมาะสมที่สุด และเกี่ยวกับวิธีการสร้างสมดุลระหว่างการตรวจพบที่เร็วขึ้นกับการส่งต่อผู้ป่วยที่มากขึ้น โครงการต่างๆ มีความแตกต่างกันในการใช้ HPV เพียงอย่างเดียว เซลล์วิทยา หรือทั้งสองอย่าง

Key figures

• George Papanicolaou
• Harald zur Hausen
• Guglielmo Ronco
• Rengaswamy Sankaranarayanan

Seminal works

• ronco-2014
• sankaranarayanan-2009
• uspstf-cervical-2018

Frequently asked questions

การคัดกรองปากมดลูกสามารถป้องกันมะเร็งได้อย่างไร แทนที่จะแค่ตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ?

การคัดกรองจะระบุรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งในเยื่อบุผิวที่สามารถรักษาได้ก่อนที่จะลุกลาม ดังนั้นมะเร็งจึงถูกป้องกันไม่ให้พัฒนาขึ้น แทนที่จะเพียงแค่ตรวจพบในระยะเริ่มต้นเท่านั้น

เหตุใดการตรวจหาเชื้อ HPV จึงเข้ามาแทนที่การตรวจ Pap smear ในหลายโครงการ?

การตรวจหาเชื้อ HPV มีความไวมากกว่าสำหรับรอยโรคที่มีความรุนแรงสูง และผลลบให้ความมั่นใจที่ยาวนานขึ้น ทำให้สามารถขยายช่วงเวลาการคัดกรองได้อย่างปลอดภัย การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าสามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกลุกลามได้มากกว่าเซลล์วิทยา