การคัดกรองและการป้องกันมะเร็ง

การคัดกรองและการป้องกันมะเร็งทางนรีเวชมีเป้าหมายเพื่อตรวจหาโรคก่อนที่อาการจะปรากฏ หรือเพื่อป้องกันโรคโดยสิ้นเชิง มะเร็งปากมดลูกเป็นตัวอย่างที่ชัดเจน: มีทั้งการป้องกันขั้นปฐมภูมิที่มีประสิทธิภาพ (การฉีดวัคซีน HPV) และการป้องกันขั้นทุติยภูมิที่มีประสิทธิภาพ (การคัดกรองและรักษาภาวะก่อนมะเร็ง) ซึ่งเมื่อรวมกันแล้วทำให้เป็นมะเร็งไม่กี่ชนิดที่ตั้งเป้าหมายเพื่อกำจัดให้หมดไป

Definition

การคัดกรองมะเร็งคือการทดสอบอย่างเป็นระบบในผู้ที่ไม่มีอาการเพื่อตรวจหามะเร็งหรือภาวะก่อนมะเร็งในระยะเริ่มต้นที่สามารถรักษาได้ง่ายขึ้น ในทางนรีเวชวิทยา การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมีการพัฒนามากที่สุด โดยรวมการป้องกันขั้นปฐมภูมิ (การฉีดวัคซีน HPV) เข้ากับการป้องกันขั้นทุติยภูมิ (การตรวจเซลล์วิทยาและการตรวจหา HPV)

Scope

บทความนี้ครอบคลุมหลักการของการคัดกรองที่ใช้กับมะเร็งนรีเวช โดยมีมะเร็งปากมดลูกเป็นตัวอย่างหลัก เนื่องจากมีระยะก่อนเกิดโรคที่สามารถตรวจพบได้และมีการทดสอบที่ได้รับการรับรอง บทความนี้เปรียบเทียบการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกกับมะเร็งชนิดอื่น (เช่น มะเร็งรังไข่) ที่ขาดการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพ และสรุปการเปลี่ยนแปลงจากการตรวจเซลล์วิทยาไปสู่การคัดกรองโดยใช้ HPV เป็นหลัก บทความนี้เป็นหัวข้ออ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำการคัดกรองหรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Core questions

• อะไรทำให้มะเร็งเหมาะสมสำหรับการคัดกรองในประชากร?
• ทำไมมะเร็งปากมดลูกจึงสามารถคัดกรองได้ในขณะที่มะเร็งรังไข่ไม่สามารถคัดกรองได้?
• การคัดกรองขั้นปฐมภูมิโดยใช้ HPV เปรียบเทียบกับการตรวจเซลล์วิทยาอย่างไร?
• การฉีดวัคซีนและการคัดกรองรวมกันอย่างไรในการป้องกันและกำจัดมะเร็งปากมดลูก?

Key concepts

• การป้องกันขั้นปฐมภูมิเทียบกับการป้องกันขั้นทุติยภูมิ
• ระยะก่อนเกิดโรคที่ตรวจพบได้ (ภาวะก่อนมะเร็ง)
• การตรวจเซลล์วิทยามะเร็งปากมดลูก (Pap test)
• การตรวจหาเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงขั้นปฐมภูมิ
• ความไว ความจำเพาะ และการวินิจฉัยเกินจริง
• ช่วงเวลาการคัดกรองและการคัดแยก
• กลยุทธ์การกำจัดมะเร็งปากมดลูก

Mechanisms

การคัดกรองที่มีประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับการที่โรคมีระยะก่อนเกิดอาการที่สามารถตรวจพบได้ และการทดสอบที่สามารถตรวจพบได้อย่างแม่นยำ มะเร็งปากมดลูกเข้าข่ายตามแบบจำลองนี้ เนื่องจากเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงทำให้เกิดรอยโรคในเยื่อบุผิว (intraepithelial lesions) ที่เป็นภาวะก่อนมะเร็งได้นานหลายปี ทำให้สามารถตรวจพบและรักษาได้ก่อนที่จะลุกลาม การตรวจเซลล์วิทยา (การตรวจ Pap test) ในอดีตช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูก และการทดลองแบบสุ่มในภายหลังแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองโดยใช้ HPV เป็นหลักให้การป้องกันมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามได้ดีกว่าการตรวจเซลล์วิทยา เนื่องจากมีความไวสูงกว่าในการตรวจหาภาวะก่อนมะเร็ง (Ronco, 2014) แนวทางปฏิบัติหลักจึงได้เปลี่ยนไปใช้การคัดกรองโดยใช้ HPV เป็นหลักในช่วงเวลาที่ยาวนานขึ้น (USPSTF, 2018; Fontham, 2020) การป้องกันขั้นปฐมภูมิผ่านการฉีดวัคซีน HPV ช่วยลดภาวะก่อนมะเร็งที่การคัดกรองจะตรวจพบได้ (Lei, 2020) ในทางตรงกันข้าม มะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งรังไข่ ขาดภาวะก่อนมะเร็งที่การคัดกรองสามารถตรวจจับได้อย่างน่าเชื่อถือ ดังนั้นจึงไม่มีการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพสำหรับมะเร็งเหล่านี้

Clinical relevance

การทำความเข้าใจหลักการคัดกรองช่วยให้เห็นชัดเจนว่าทำไมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและการฉีดวัคซีนอย่างเป็นระบบจึงทำให้มะเร็งปากมดลูกลดลงอย่างมาก และทำไมการกำจัดมะเร็งปากมดลูกจึงเป็นไปได้ ในขณะเดียวกันก็อธิบายถึงข้อจำกัดของการคัดกรองมะเร็งที่ไม่มีภาวะก่อนมะเร็งที่สามารถใช้ประโยชน์ได้ บทความนี้อธิบายแนวคิดการคัดกรองเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง และไม่ใช่แหล่งข้อมูลสำหรับตารางการคัดกรองเฉพาะบุคคลหรือคำแนะนำทางคลินิก

Epidemiology

ในพื้นที่ที่มีโครงการฉีดวัคซีนและการคัดกรองอย่างเป็นระบบ อุบัติการณ์และการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกลดลงอย่างเห็นได้ชัด ในขณะที่พื้นที่ที่ขาดโครงการเหล่านี้ ภาระของโรคยังคงสูง ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำทั่วโลกที่ Arbyn และคณะ (2020) ได้บันทึกไว้ รูปแบบเหล่านี้เป็นแรงผลักดันให้องค์การอนามัยโลกมีกลยุทธ์ในการกำจัดมะเร็งปากมดลูกให้หมดไปในฐานะปัญหาสาธารณสุขผ่านการฉีดวัคซีน การคัดกรอง และการรักษาภาวะก่อนมะเร็ง

History

การตรวจเซลล์วิทยามะเร็งปากมดลูก ซึ่งริเริ่มโดย George Papanicolaou ในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 เป็นหนึ่งในเครื่องมือคัดกรองมะเร็งที่ประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรก และช่วยลดมะเร็งปากมดลูกได้อย่างมากในพื้นที่ที่มีการนำไปใช้ การตระหนักว่า HPV เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้เปลี่ยนกรอบการคัดกรองไปสู่การตรวจหาเชื้อไวรัส จากนั้นการทดลองแบบสุ่มได้แสดงให้เห็นถึงความเหนือกว่าของการคัดกรองโดยใช้ HPV เป็นหลัก (Ronco, 2014) และแนวทางปฏิบัติได้รับการปรับปรุงตามนั้น (USPSTF, 2018; Fontham, 2020) การรวมกันของการฉีดวัคซีนและการคัดกรองเป็นรากฐานของเป้าหมายการกำจัดในปัจจุบัน

Debates

การทดสอบและช่วงเวลาการคัดกรองที่เหมาะสมที่สุด

การตรวจหา HPV ขั้นปฐมภูมิมีความไวมากกว่าการตรวจเซลล์วิทยา แต่มีความจำเพาะน้อยกว่า ทำให้เกิดคำถามเกี่ยวกับอายุเริ่มต้นการคัดกรองที่เหมาะสม ช่วงเวลาการคัดกรอง การคัดแยกผล HPV ที่เป็นบวก และบทบาทของการเก็บตัวอย่างด้วยตนเอง ซึ่งแนวทางปฏิบัติยังคงมีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

การคัดกรองมะเร็งที่ไม่มีภาวะก่อนมะเร็ง

สำหรับมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งรังไข่ ไม่มีกลยุทธ์การคัดกรองใดที่สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้อย่างน่าเชื่อถือ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองจะทำงานได้ก็ต่อเมื่อมีทั้งระยะก่อนเกิดอาการที่ตรวจพบได้และการทดสอบที่แม่นยำ

Key figures

• Guglielmo Ronco
• Joakim Dillner
• Marc Arbyn
• George Papanicolaou

Seminal works

• ronco-2014
• uspstf-2018
• fontham-2020

Frequently asked questions

ทำไมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกจึงเปลี่ยนจากการตรวจ Pap test ไปเป็นการตรวจหา HPV?

การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการตรวจหาเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงขั้นปฐมภูมิสามารถตรวจพบภาวะก่อนมะเร็งได้ไวขึ้นกว่าการตรวจเซลล์วิทยา และให้การป้องกันมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามได้ดีกว่า ดังนั้นหลายโครงการจึงใช้การตรวจหา HPV เป็นการคัดกรองหลักในปัจจุบัน

ทำไมจึงไม่มีการคัดกรองมะเร็งรังไข่เป็นประจำ?

มะเร็งรังไข่ขาดระยะก่อนเกิดโรคที่สามารถตรวจพบได้อย่างน่าเชื่อถือและขาดการทดสอบในระยะเริ่มต้นที่แม่นยำ การทดลองการคัดกรองยังไม่แสดงให้เห็นถึงการลดอัตราการเสียชีวิต ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้มีการคัดกรองเป็นประจำในบุคคลที่มีความเสี่ยงเฉลี่ย