การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นการตรวจหาภาวะก่อนเป็นมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งระยะเริ่มต้นในสตรีที่ไม่มีอาการ โดยใช้วิธีการตรวจเซลล์ปากมดลูก (การตรวจแปปสเมียร์ หรือ Pap test) การตรวจหาเชื้อฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัส (HPV) ชนิดความเสี่ยงสูง หรือการตรวจทั้งสองวิธีร่วมกัน เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามมีระยะก่อนเป็นมะเร็งที่สามารถตรวจพบได้เป็นเวลานาน การคัดกรองและการรักษาพยาธิสภาพก่อนเป็นมะเร็งจึงสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งได้ แทนที่จะเพียงแค่ตรวจพบได้เร็วขึ้นเท่านั้น

Definition

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกคือการประยุกต์ใช้การตรวจเซลล์ปากมดลูกและ/หรือการตรวจหาเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงในบุคคลที่ไม่มีอาการและมีปากมดลูก เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพก่อนเป็นมะเร็งหรือโรคลุกลามระยะเริ่มต้นสำหรับการประเมินเพิ่มเติม

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมเหตุผลของการคัดกรองปากมดลูกโดยมีพื้นฐานจากเชื้อ HPV ซึ่งเป็นสาเหตุจำเป็นของการเกิดมะเร็งปากมดลูก การทดสอบทางเซลล์วิทยาและโมเลกุลที่ใช้ รวมถึงวิธีการที่หลักฐานและแนวทางปฏิบัติกำหนดประสิทธิภาพและช่วงเวลาการตรวจ เป็นคำอธิบายอ้างอิงของแนวทางการคัดกรอง ไม่ใช่คำแนะนำการคัดกรองส่วนบุคคลและไม่มีคำแนะนำในการจัดการใดๆ

Core questions

• การตรวจพบและรักษารอยโรคก่อนเป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับ HPV ป้องกันมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามได้อย่างไร?
• การคัดกรองโดยใช้เซลล์วิทยาและการคัดกรองโดยใช้ HPV แตกต่างกันอย่างไรในความสามารถในการป้องกันโรคลุกลาม?
• การเลือกการทดสอบและช่วงเวลาการคัดกรองสร้างสมดุลระหว่างการตรวจพบกับการเกิดอันตรายจากการส่งต่อผู้ป่วยเกินความจำเป็นได้อย่างไร?

Key concepts

• ฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัส (HPV) ในฐานะสาเหตุจำเป็น
• ภาวะเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ (รอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง)
• การตรวจแปปสเมียร์ (เซลล์วิทยา)
• การตรวจหาเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูง
• การตรวจร่วมและการคัดกรอง HPV เป็นหลัก
• การส่งต่อเพื่อส่องกล้องตรวจปากมดลูก
• ช่วงเวลาการคัดกรอง

Mechanisms

การติดเชื้อฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัสชนิดความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องเป็นสาเหตุจำเป็นของการเกิดมะเร็งปากมดลูกเกือบทั้งหมด (Muñoz, 2003) การติดเชื้อดังกล่าวสามารถกระตุ้นให้เยื่อบุผิวปากมดลูกปกติเกิดการเปลี่ยนแปลงก่อนเป็นมะเร็ง (ภาวะเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ) เป็นเวลาหลายปีก่อนที่จะเกิดการลุกลาม การคัดกรองจะขัดขวางลำดับเหตุการณ์นี้ได้สองทาง: การตรวจเซลล์วิทยาจะตรวจพบเซลล์ที่ผิดปกติที่หลุดลอกออกมาจากพยาธิสภาพเหล่านี้ ในขณะที่การตรวจ HPV จะตรวจพบการติดเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยตรง บุคคลที่มีผลผิดปกติจะถูกส่งต่อไปยังการส่องกล้องตรวจปากมดลูก (colposcopy) และหากมีข้อบ่งชี้ จะได้รับการรักษาพยาธิสภาพก่อนเป็นมะเร็ง เพื่อกำจัดพยาธิสภาพก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็งลุกลาม เนื่องจากการตรวจ HPV ตรวจพบสาเหตุพื้นฐานด้วยความไวสูง การคัดกรองโดยใช้ HPV จึงแสดงให้เห็นว่าสามารถป้องกันมะเร็งลุกลามได้มากกว่าการตรวจเซลล์วิทยาเพียงอย่างเดียวในการติดตามผลแบบสุ่ม (Ronco, 2014)

Clinical relevance

การคัดกรองปากมดลูกเป็นกิจกรรมป้องกันโรคปฐมภูมิที่ดำเนินการมาอย่างยาวนาน และหน่วยงานที่ออกแนวทางปฏิบัติได้กำหนดช่วงอายุ รูปแบบการทดสอบ และช่วงเวลาการตรวจสำหรับบุคคลที่มีความเสี่ยงเฉลี่ย (Saslow, 2012; USPSTF, 2018) ข้อมูลนี้สรุปหลักฐานดังกล่าวเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ใช่คำแนะนำสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง และไม่ได้ระบุว่าใครควรได้รับการคัดกรองหรือรักษา

Epidemiology

ในพื้นที่ที่มีโครงการคัดกรองโดยใช้เซลล์วิทยาที่จัดตั้งขึ้นอย่างต่อเนื่อง อุบัติการณ์และการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกลดลงอย่างมากตลอดหลายทศวรรษ และโรคนี้ยังคงพบได้บ่อยกว่ามากในภูมิภาคที่ไม่มีการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพ การทดลองแบบสุ่มในยุโรปที่มีการติดตามผลระยะยาวแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองโดยใช้ HPV ให้การป้องกันมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามได้ดีกว่าการตรวจเซลล์วิทยา ซึ่งสนับสนุนการเปลี่ยนแปลงของหลายโครงการไปสู่การตรวจ HPV เป็นหลัก (Ronco, 2014)

History

ผลงานของ George Papanicolaou ในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 เกี่ยวกับเซลล์วิทยาจากการหลุดลอก (exfoliative cytology) ได้นำไปสู่การตรวจแปปสเมียร์ ซึ่งเป็นรากฐานของโครงการคัดกรองปากมดลูกขนาดใหญ่ครั้งแรกและการลดลงอย่างมากของมะเร็งปากมดลูก การระบุเชื้อ HPV ในมะเร็งปากมดลูกโดย Harald zur Hausen และการยืนยันทางระบาดวิทยาในภายหลังว่าเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงเป็นสาเหตุจำเป็น (Muñoz, 2003) ได้ปรับเปลี่ยนทั้งการป้องกันและการคัดกรอง นำไปสู่การทดสอบโดยใช้ HPV และในการทดลองแบบสุ่ม หลักฐานที่แสดงถึงการป้องกันโรคชนิดลุกลามที่เหนือกว่า (Ronco, 2014)

Debates

การตรวจ HPV เป็นหลัก เทียบกับการตรวจเซลล์วิทยา หรือการตรวจร่วม

การคัดกรองโดยใช้ HPV ตรวจพบโรคก่อนเป็นมะเร็งได้มากกว่าและป้องกันมะเร็งลุกลามได้มากกว่าการตรวจเซลล์วิทยา แต่ให้ผลบวกที่ต้องมีการคัดแยกผู้ป่วยมากขึ้น โครงการต่างๆ มีความแตกต่างกันในการใช้การตรวจ HPV เป็นหลัก การตรวจเซลล์วิทยา หรือการตรวจร่วม และอายุเริ่มต้นที่แตกต่างกัน ซึ่งสะท้อนถึงการแลกเปลี่ยนระหว่างความไวและการส่งต่อผู้ป่วยเกินความจำเป็น

Key figures

• George Papanicolaou
• Harald zur Hausen
• Nubia Muñoz
• Guglielmo Ronco

Seminal works

• munoz-2003
• ronco-2014

Frequently asked questions

เหตุใดการคัดกรองปากมดลูกจึงสามารถป้องกันมะเร็งได้ แทนที่จะเพียงแค่ตรวจพบได้เร็ว?

มะเร็งปากมดลูกมีระยะก่อนเป็นมะเร็งที่ยาวนาน การค้นพบและรักษารอยโรคก่อนเป็นมะเร็งเหล่านั้นจะช่วยกำจัดรอยโรคก่อนที่มันจะลุกลามกลายเป็นมะเร็ง ดังนั้นการคัดกรองจึงสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งได้

การตรวจแปปสเมียร์และการตรวจ HPV แตกต่างกันอย่างไร?

การตรวจแปปสเมียร์เป็นการตรวจเซลล์ปากมดลูกด้วยกล้องจุลทรรศน์เพื่อหาการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติ ในขณะที่การตรวจ HPV เป็นการตรวจหาเชื้อไวรัสความเสี่ยงสูงที่เป็นสาเหตุของการเปลี่ยนแปลงเหล่านั้น บางโครงการใช้เพียงวิธีใดวิธีหนึ่ง หรือทั้งสองวิธีร่วมกัน