เชื้อฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัสและรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก

การติดเชื้อฮิวแมนแพปพิลโลมาไวรัส (HPV) ชนิดความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องเป็นสาเหตุที่จำเป็นของรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (CIN) และมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลาม CIN อธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงก่อนมะเร็งที่แบ่งระดับในเยื่อบุผิวสความัสของปากมดลูก และการรับรู้ถึงการเปลี่ยนแปลงนี้ในการตรวจเซลล์วิทยาและเนื้อเยื่อวิทยา—ควบคู่ไปกับการตรวจพบไวรัสที่เป็นสาเหตุ—เป็นรากฐานทางชีววิทยาของการตรวจเซลล์วิทยาปากมดลูกและการคัดกรอง

Definition

รอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (Cervical intraepithelial neoplasia) คือกลุ่มอาการของการเปลี่ยนแปลงเซลล์ผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับ HPV ซึ่งจำกัดอยู่ในเยื่อบุผิวสความัสของปากมดลูก โดยแบ่งระดับตามสัดส่วนของเยื่อบุผิวที่ได้รับผลกระทบ (CIN 1-3) หรือเป็นรอยโรคสความัสในเยื่อบุผิวชนิดความรุนแรงต่ำและสูง ซึ่งเป็นรอยโรคตั้งต้นของมะเร็งเซลล์สความัสชนิดลุกลาม

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมประวัติธรรมชาติของการติดเชื้อ HPV ตั้งแต่การติดเชื้อแบบเพิ่มจำนวนไวรัสและการติดเชื้อแบบเปลี่ยนแปลงเซลล์ไปจนถึงระดับของ CIN และการลุกลาม โปรตีนอองโคโปรตีนของไวรัสที่เกี่ยวข้อง ความสัมพันธ์ทางสัณฐานวิทยาที่พบในการตรวจเซลล์วิทยาและเนื้อเยื่อวิทยา และเหตุผลของการตรวจ HPV และการฉีดวัคซีน นี่คือคำอธิบายอ้างอิงของโรคและกลไกของโรค ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกส่วนบุคคล

Core questions

• การติดเชื้อ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงอย่างต่อเนื่องขับเคลื่อนการดำเนินของโรคจากการติดเชื้อไปสู่ CIN และมะเร็งชนิดลุกลามได้อย่างไร?
• โปรตีนอองโคโปรตีนของไวรัสชนิดใดที่รบกวนการควบคุมวงจรเซลล์ และสิ่งนี้ปรากฏในทางสัณฐานวิทยาอย่างไร?
• ระดับของ CIN และคำศัพท์ LSIL/HSIL ที่มีความรุนแรงต่ำ/สูงสัมพันธ์กับความเสี่ยงมะเร็งอย่างไร?
• การตรวจ HPV และการฉีดวัคซีนป้องกันเปลี่ยนแปลงประวัติธรรมชาติและภาระของโรคได้อย่างไร?

Key concepts

• HPV ชนิดความเสี่ยงสูง (เช่น HPV-16 และ HPV-18)
• การติดเชื้อแบบคงอยู่เทียบกับการติดเชื้อแบบชั่วคราว
• โปรตีนอองโคโปรตีนของไวรัส E6 และ E7
• การติดเชื้อแบบเพิ่มจำนวนไวรัสเทียบกับการติดเชื้อแบบเปลี่ยนแปลงเซลล์
• การแบ่งระดับ CIN (CIN 1-3) และ LSIL/HSIL
• ภูมิคุ้มกันเคมีเนื้อเยื่อ p16 เป็นเครื่องหมายทางอ้อม
• การฉีดวัคซีนป้องกัน HPV

Mechanisms

HPV ชนิดความเสี่ยงสูงจะติดเชื้อเซลล์เคราติโนไซต์ฐานของบริเวณรอยต่อ ในการติดเชื้อแบบเปลี่ยนแปลงเซลล์ โปรตีนอองโคโปรตีนของไวรัส E6 และ E7 จะยับยั้งโปรตีนยับยั้งเนื้องอก p53 และ retinoblastoma (pRb) ตามลำดับ ทำให้วงจรเซลล์ผิดปกติและกระตุ้นความไม่เสถียรของจีโนม สิ่งนี้นำไปสู่การเจริญเติบโตที่ผิดปกติ ความผิดปกติของนิวเคลียส และกิจกรรมการแบ่งเซลล์ที่เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของ CIN และหลุดลอกออกมาเป็นเซลล์ที่ผิดปกติที่สามารถตรวจพบได้ด้วยเซลล์วิทยา การแสดงออกของ p16 ที่มากเกินไปทำหน้าที่เป็นตัวบ่งชี้ทางเนื้อเยื่อวิทยาสำหรับการทำงานของ HPV ที่เปลี่ยนแปลงเซลล์ (zurhausen-2002, schiffman-2007)

Clinical relevance

เนื่องจาก HPV ชนิดความเสี่ยงสูงเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับมะเร็งปากมดลูก การตรวจพบไวรัสและรอยโรคตั้งต้นของมันช่วยให้สามารถยับยั้งโรคได้ก่อนที่จะมีการลุกลาม และการฉีดวัคซีนป้องกันช่วยลดอุบัติการณ์ของทั้ง CIN และมะเร็งชนิดลุกลาม ข้อมูลนี้อธิบายถึงโรคและกลไกของโรคเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ได้ให้คำแนะนำในการคัดกรอง การวินิจฉัย หรือการรักษาเฉพาะบุคคล

Epidemiology

ตรวจพบ DNA ของ HPV ชนิดความเสี่ยงสูงในมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามเกือบทั้งหมดทั่วโลก ซึ่งยืนยันว่าไวรัสเป็นสาเหตุที่จำเป็น (walboomers-1999) การติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นแบบชั่วคราวและหายได้เอง มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่คงอยู่และดำเนินไป แต่กระนั้นมะเร็งปากมดลูกยังคงเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็งทั่วโลก การศึกษาประชากรเกี่ยวกับการฉีดวัคซีน HPV แสดงให้เห็นการลดลงอย่างมากของมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามในกลุ่มผู้ที่ได้รับวัคซีน (lei-2020)

History

สมมติฐานของ Harald zur Hausen และการระบุ HPV-16 และ HPV-18 ในมะเร็งปากมดลูกในเวลาต่อมา ซึ่งทำให้เขาได้รับรางวัลโนเบลในปี 2008 ได้เปลี่ยนมุมมองของรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูกให้เป็นโรคติดเชื้อ จากนั้นการศึกษาทางระบาดวิทยาขนาดใหญ่ได้ยืนยันว่า HPV เป็นสาเหตุที่จำเป็น นำไปสู่การคัดกรองโดยใช้ HPV และตั้งแต่ปี 2006 มีวัคซีนป้องกันที่มุ่งเป้าไปที่ชนิดที่ก่อให้เกิดมะเร็งหลัก (zurhausen-2002, walboomers-1999)

Debates

วิธีที่ดีที่สุดในการทำนายว่ารอยโรค CIN ใดจะดำเนินไป

รอยโรคที่มีความรุนแรงต่ำจำนวนมากจะถดถอยลงเองในขณะที่ส่วนน้อยจะดำเนินไปข้างหน้า และการระบุตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (เช่น p16/Ki-67 หรือชนิดของ HPV และการติดเชื้อไวรัสที่คงอยู่) ที่แยกแยะโรคที่ดำเนินไปจากโรคที่ถดถอยยังคงเป็นประเด็นที่กำลังศึกษาอยู่ ซึ่งมีนัยยะสำคัญต่อการหลีกเลี่ยงการรักษาที่มากเกินไป

Key figures

• Harald zur Hausen
• Nubia Muñoz
• F. Xavier Bosch
• Mark Schiffman
• Jan Walboomers

Seminal works

• zurhausen-2002
• walboomers-1999
• schiffman-2007

Frequently asked questions

การมี HPV ชนิดความเสี่ยงสูงหมายความว่าบุคคลนั้นจะเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือไม่?

ไม่ การติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่จะหายไปเองโดยไม่ก่อให้เกิดโรค มีเพียงส่วนน้อยของการติดเชื้อเท่านั้นที่คงอยู่ และเมื่อเวลาผ่านไปหลายปี อาจกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงก่อนมะเร็ง นี่คือเหตุผลที่การคัดกรองมุ่งเน้นไปที่การตรวจหาการติดเชื้อที่คงอยู่และรอยโรคตั้งต้นมากกว่าการติดเชื้อชั่วคราว

ความสัมพันธ์ระหว่างระดับ CIN และคำศัพท์ Bethesda LSIL/HSIL คืออะไร?

CIN 1 โดยทั่วไปสอดคล้องกับ LSIL (ความรุนแรงต่ำ ซึ่งมักเป็นผลกระทบชั่วคราวของ HPV) ในขณะที่ CIN 2-3 สอดคล้องกับ HSIL (ความรุนแรงสูง การติดเชื้อที่เปลี่ยนแปลงเซลล์ที่มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคสูงกว่า) คำศัพท์ทางเซลล์วิทยาแบบสองระดับนี้ถูกนำมาใช้เพื่อสะท้อนความแตกต่างทางชีววิทยานี้