การคัดกรองและการตรวจหามะเร็งในระยะเริ่มต้น
การคัดกรองและการตรวจหามะเร็งในระยะเริ่มต้นคือการทดสอบผู้ที่ดูเหมือนมีสุขภาพดีและไม่มีอาการของมะเร็งหรือภาวะก่อนเป็นมะเร็ง เพื่อให้สามารถตรวจพบโรคได้ในระยะเริ่มต้นที่สามารถรักษาได้ง่ายขึ้น เป็นรูปแบบหนึ่งของการป้องกันขั้นทุติยภูมิที่จัดขึ้นตามหลักการคัดกรองที่เป็นที่ยอมรับ และครอบคลุมโครงการประชากรที่มีการจัดระเบียบสำหรับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เต้านม และลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เป็นต้น
Definition
การคัดกรองมะเร็งคือการประยุกต์ใช้การทดสอบหรือการตรวจอย่างเป็นระบบกับประชากรที่ไม่มีอาการ เพื่อระบุบุคคลที่มีมะเร็งหรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งที่อาจได้รับประโยชน์จากการแทรกแซงที่เร็วขึ้น โดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็ง และสำหรับมะเร็งบางชนิด เพื่อลดอุบัติการณ์ของโรค
Scope
ส่วนนี้ให้ภาพรวมเบื้องต้นว่าเหตุใดจึงมีการคัดกรองมะเร็ง เกณฑ์ที่โครงการคัดกรองควรมี ความสมดุลระหว่างประโยชน์และโทษ และอคติหลักที่ทำให้การตีความหลักฐานการคัดกรองซับซ้อน รายละเอียดที่เฉพาะเจาะจงตามวิธีการจะกล่าวถึงในหัวข้อเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เต้านม และลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เนื้อหานี้ถือว่าการคัดกรองเป็นหัวข้อทางระเบียบวิธีและสาธารณสุข ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกเฉพาะบุคคล
Sub-topics
Core questions
- การตรวจพบมะเร็งเร็วขึ้นช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจริงหรือไม่ แทนที่จะเพียงแค่เลื่อนวันวินิจฉัยให้เร็วขึ้น?
- ประโยชน์ของการคัดกรองถูกชั่งน้ำหนักกับอันตรายอย่างไร เช่น ผลบวกปลอม การวินิจฉัยเกิน และการรักษาเกินความจำเป็น?
- โรค การทดสอบ และระบบสุขภาพต้องมีคุณสมบัติอย่างไรก่อนที่จะมีการคัดกรองประชากรอย่างสมเหตุสมผล?
- อคติระยะเวลานำ อคติความยาว และการวินิจฉัยเกิน บิดเบือนการเปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับการคัดกรองและไม่ได้รับการคัดกรองอย่างไร?
Key concepts
- การป้องกันขั้นทุติยภูมิ
- เกณฑ์การคัดกรองของ Wilson และ Jungner
- ความไว ความจำเพาะ และค่าทำนายผล
- อคติระยะเวลานำ
- อคติความยาว
- การวินิจฉัยเกินและการรักษาเกินความจำเป็น
- การคัดกรองแบบมีระบบเทียบกับการคัดกรองแบบฉวยโอกาส
- ความสมดุลระหว่างประโยชน์และโทษ
- รอยโรคก่อนเป็นมะเร็งและประวัติธรรมชาติของมะเร็ง
Mechanisms
การคัดกรองจะได้ผลก็ต่อเมื่อมะเร็งมีระยะก่อนแสดงอาการที่สามารถตรวจพบได้ ซึ่งการรักษามีประสิทธิภาพมากกว่าเมื่อเทียบกับหลังจากมีอาการปรากฏ การทดสอบมีลักษณะเฉพาะด้วยความไว (sensitivity) และความจำเพาะ (specificity) และค่าทำนายผลบวก (predictive value of a positive result) ขึ้นอยู่กับความชุกของโรคในประชากรอย่างมาก ดังนั้นการทดสอบที่มีประโยชน์ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงอาจให้ผลบวกปลอมเป็นส่วนใหญ่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ หลักฐานว่าการคัดกรองช่วยชีวิตได้หรือไม่นั้นมีความเสี่ยงต่ออคติหลายประการ: อคติระยะเวลานำ (lead-time bias) ทำให้การรอดชีวิตดูเหมือนยาวนานขึ้นเพียงเพราะการวินิจฉัยเกิดขึ้นเร็วขึ้น; อคติความยาว (length bias) ตรวจพบเนื้องอกที่เติบโตช้าได้ดีกว่า; และการวินิจฉัยเกิน (overdiagnosis) ตรวจพบรอยโรคที่จะไม่ก่อให้เกิดอันตรายใดๆ ด้วยเหตุผลเหล่านี้ การลดอัตราการเสียชีวิตในการทดลองแบบสุ่ม ไม่ใช่การรอดชีวิตที่ดีขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการคัดกรอง จึงเป็นมาตรฐานในการตัดสินประสิทธิภาพ
Clinical relevance
การคัดกรองมะเร็งเป็นรากฐานสำคัญของการแพทย์เชิงป้องกันและสาธารณสุข และการทำความเข้าใจหลักการของมันเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการประเมินหลักฐานที่อยู่เบื้องหลังคำแนะนำในการคัดกรอง ส่วนนี้อธิบายว่าโครงการคัดกรองได้รับการประเมินอย่างไร และประโยชน์และโทษของโครงการเหล่านั้นได้รับการถ่วงดุลในระดับประชากรอย่างไร เป็นการให้ข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้ให้คำแนะนำการคัดกรองเฉพาะบุคคล ซึ่งขึ้นอยู่กับความเสี่ยงส่วนบุคคล อายุ และการตัดสินใจร่วมกันกับแพทย์
Epidemiology
มะเร็งเต้านม ลำไส้ใหญ่และทวารหนัก และปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก และเป็นเป้าหมายหลักของการคัดกรองที่มีการจัดระเบียบ ส่วนหนึ่งเป็นเพราะแต่ละชนิดมีระยะก่อนแสดงอาการหรือระยะก่อนเป็นมะเร็งที่สามารถระบุได้ มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนักเพียงอย่างเดียวคิดเป็นสัดส่วนที่สำคัญของอุบัติการณ์และการเสียชีวิตจากมะเร็ง และแนวโน้มของอุบัติการณ์และระยะของโรคเมื่อได้รับการวินิจฉัยมีความเชื่อมโยงกับการเข้ารับการคัดกรอง (siegel-2020)
Evidence & guidelines
รากฐานแนวคิดของการคัดกรองถูกกำหนดโดย Wilson และ Jungner (1968) ซึ่งเกณฑ์ของพวกเขา — ปัญหาสุขภาพที่สำคัญ ระยะแฝงที่สามารถรับรู้ได้ การทดสอบที่เหมาะสม การรักษาที่เป็นที่ยอมรับ และความสมดุลของต้นทุน-ประโยชน์ที่ยอมรับได้ — ยังคงเป็นกรอบอ้างอิง การทดลองแบบสุ่มให้หลักฐานที่แข็งแกร่งที่สุดสำหรับโครงการแต่ละโครงการ รวมถึงการคัดกรองปากมดลูกโดยใช้ HPV (ronco-2014) การตรวจแมมโมแกรม (nystrom-2002) และการทดสอบเลือดในอุจจาระเพื่อคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก (mandel-1993) หน่วยงานระดับชาติและนานาชาติ เช่น US Preventive Services Task Force, องค์การอนามัยโลกและ IARC และหน่วยงานที่เทียบเท่า ได้นำหลักฐานเหล่านี้มาแปลเป็นคำแนะนำสำหรับประชากร; ช่วงอายุและช่วงเวลาที่เฉพาะเจาะจงจะกล่าวถึงในหัวข้อเฉพาะและในแนวทางปฏิบัติปัจจุบัน แทนที่จะกล่าวถึงในที่นี้
History
การคัดกรองมะเร็งในประชากรเติบโตขึ้นจากการพัฒนาในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 เช่น การตรวจแปปสเมียร์ (Papanicolaou smear) สำหรับเซลล์วิทยาปากมดลูก และโครงการแมมโมแกรมในยุคแรกๆ เอกสารทางวิชาการของ WHO ปี 1968 โดย Wilson และ Jungner ได้ให้หลักการที่ยั่งยืนแก่สาขาวิชานี้ และทศวรรษต่อมาได้มีการทดลองแบบสุ่มของการตรวจแมมโมแกรมและการทดสอบเลือดในอุจจาระ ซึ่งยืนยันว่าการคัดกรองสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุเฉพาะได้ เมื่อไม่นานมานี้ การทดสอบ HPV ระดับโมเลกุลได้เริ่มปรับเปลี่ยนการคัดกรองปากมดลูก ในขณะที่การตระหนักถึงการวินิจฉัยเกินได้ลดความกระตือรือร้นในอดีตและเพิ่มความสนใจต่ออันตรายของการคัดกรอง
Debates
- การวินิจฉัยเกินมีขนาดใหญ่เพียงใด และควรมีน้ำหนักอย่างไรเมื่อเทียบกับประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิต?
- สำหรับมะเร็งหลายชนิด การคัดกรองตรวจพบรอยโรคที่จะไม่กลายเป็นสิ่งสำคัญทางคลินิก ทำให้บุคคลต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยและรักษาที่ไม่จำเป็น การประมาณขนาดของอันตรายนี้และการถ่วงดุลกับชีวิตที่ช่วยไว้ได้เป็นข้อถกเถียงที่สำคัญและยังไม่ได้รับการแก้ไขในนโยบายการคัดกรอง
- หลักฐานการคัดกรองควรขึ้นอยู่กับการลดอัตราการเสียชีวิตมากกว่าการรอดชีวิตที่ดีขึ้นหรือไม่?
- เนื่องจากอคติระยะเวลานำและอคติความยาวทำให้สถิติการรอดชีวิตในกรณีที่ตรวจพบจากการคัดกรองสูงเกินจริง นักระเบียบวิธีวิจัยจึงโต้แย้งว่าการลดอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุเฉพาะ (หรือทุกสาเหตุ) ในการเปรียบเทียบแบบสุ่มเท่านั้นที่สามารถแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองมีประโยชน์
Key figures
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
- Guglielmo Ronco
- Jack Mandel
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- ronco-2014
- nystrom-2002
- mandel-1993
Frequently asked questions
- การคัดกรองและการวินิจฉัยแตกต่างกันอย่างไร?
- การคัดกรองเป็นการทดสอบผู้ที่ไม่มีอาการเพื่อระบุผู้ที่อาจมีโรคหรือภาวะก่อนเป็นโรค; ไม่ได้เป็นการวินิจฉัย การคัดกรองที่มีผลบวกจะตามด้วยการทดสอบวินิจฉัยเพื่อยืนยันหรือตัดความเป็นไปได้ของมะเร็ง
- เหตุใด 'การตรวจพบมะเร็งเร็วขึ้นจำนวนมาก' จึงไม่เพียงพอที่จะพิสูจน์ว่าการคัดกรองได้ผล?
- การตรวจพบที่เร็วขึ้นสามารถยืดระยะเวลาการรอดชีวิตที่ปรากฏได้โดยไม่เลื่อนการเสียชีวิตออกไป (อคติระยะเวลานำ) และสามารถพบเนื้องอกที่เติบโตช้าหรือไม่มีอันตรายได้ดีกว่า (อคติความยาวและการวินิจฉัยเกิน) การแสดงให้เห็นว่าการคัดกรองลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็ง ซึ่งมักจะทำในการทดลองแบบสุ่ม เป็นมาตรฐานที่ยอมรับ