การคัดกรองมะเร็งและการตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
การคัดกรองมะเร็งและการตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มต้นครอบคลุมการใช้การทดสอบในผู้ที่ไม่มีอาการเพื่อค้นหามะเร็ง หรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง ในระยะที่เร็วขึ้นและรักษาได้ง่ายกว่าที่จะเกิดขึ้นหากโรคแสดงอาการทางคลินิก เป็นรูปแบบหนึ่งของการป้องกันขั้นทุติยภูมิ: ไม่ได้หยุดยั้งการเกิดมะเร็ง แต่มีเป้าหมายเพื่อลดการเสียชีวิตและการเจ็บป่วยร้ายแรงโดยการเลื่อนการวินิจฉัยให้เร็วขึ้นในประวัติธรรมชาติของโรค
Definition
การคัดกรองมะเร็งคือการประยุกต์ใช้การทดสอบหรือการตรวจอย่างเป็นระบบกับบุคคลที่ไม่มีอาการเพื่อระบุผู้ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นมะเร็งหรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง ซึ่งจะถูกส่งต่อไปเพื่อยืนยันการวินิจฉัย; การตรวจพบตั้งแต่ระยะเริ่มต้นคือการเลื่อนการวินิจฉัยไปสู่ระยะของโรคที่เร็วขึ้น
Scope
ส่วนนี้จะแนะนำผู้อ่านเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งแบบมีระบบในฐานะกิจกรรมด้านสาธารณสุขและการดูแลสุขภาพเบื้องต้น โดยจะจัดกลุ่มโปรแกรมหลักที่จำเพาะต่ออวัยวะ (การคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เต้านม และลำไส้ใหญ่และทวารหนัก) หลักการที่ใช้ในการตัดสินการทดสอบและโปรแกรมการคัดกรองใดๆ และบทบาทของการตัดสินใจร่วมกันเมื่อผลประโยชน์และความเสียหายมีความสมดุลกันอย่างใกล้ชิด เป็นภาพรวมอ้างอิงว่าหลักฐานการคัดกรองถูกสร้างขึ้นและประเมินอย่างไร ไม่ใช่แหล่งคำแนะนำการคัดกรองส่วนบุคคล
Sub-topics
Core questions
- การตรวจพบมะเร็งบางชนิดได้เร็วขึ้นผ่านการคัดกรองช่วยลดอัตราการเสียชีวิตหรือการเจ็บป่วยร้ายแรงได้จริงหรือไม่ แทนที่จะเพียงแค่เลื่อนวันวินิจฉัยให้เร็วขึ้น?
- จะชั่งน้ำหนักประโยชน์ของการคัดกรองกับอันตรายต่างๆ เช่น ผลบวกลวง (false positives) การวินิจฉัยเกินจริง (overdiagnosis) และการรักษาเกินความจำเป็น (overtreatment) ได้อย่างไร?
- ประชากร กลุ่มอายุ และช่วงเวลาใดที่ทำให้โปรแกรมการคัดกรองที่มีการจัดระบบคุ้มค่า?
Key concepts
- การป้องกันขั้นทุติยภูมิ
- การตรวจพบในผู้ไม่มีอาการ
- ประวัติธรรมชาติและระยะก่อนมีอาการที่ตรวจพบได้
- ความไวและความจำเพาะ
- การวินิจฉัยเกินจริงและการรักษาเกินความจำเป็น
- อคติจากระยะเวลานำและอคติจากระยะเวลา
- การคัดกรองแบบมีระบบเทียบกับการคัดกรองแบบฉวยโอกาส
- การลดอัตราการเสียชีวิตเป็นจุดประสงค์หลัก
Mechanisms
การคัดกรองใช้ประโยชน์จากการมีอยู่ของระยะก่อนมีอาการที่ตรวจพบได้ ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่สามารถพบมะเร็งหรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งได้ด้วยการทดสอบก่อนที่จะก่อให้เกิดอาการ การพบโรคในช่วงเวลานี้ช่วยให้สามารถรักษามะเร็งในระยะเริ่มต้น ซึ่งโดยทั่วไปจะมีประสิทธิภาพมากกว่า หรือการกำจัดรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็งลุกลาม เช่นเดียวกับรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งปากมดลูกและลำไส้ใหญ่และทวารหนัก จุดประสงค์สุดท้ายของโปรแกรมที่มีการจัดระบบคือการลดอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุจำเพาะ ซึ่งแสดงให้เห็นได้จากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม (randomized trials) หากเป็นไปได้; เนื่องจากการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นอาจดูเหมือนมีประโยชน์ผ่านอคติจากระยะเวลานำ (lead-time bias) และอคติจากระยะเวลา (length-time bias) แม้ว่าอัตราการรอดชีวิตจะไม่เปลี่ยนแปลง ดังนั้นอัตราการเสียชีวิตจึงเป็นมาตรวัดที่สำคัญกว่าอัตราการรอดชีวิต (Wilson & Jungner, 1968)
Clinical relevance
โปรแกรมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เต้านม และลำไส้ใหญ่และทวารหนักที่มีการจัดระบบเป็นหนึ่งในกิจกรรมป้องกันที่นำไปใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในการดูแลสุขภาพเบื้องต้น และหน่วยงานหลักต่างๆ ได้ออกคำแนะนำที่ปรับปรุงเป็นระยะเกี่ยวกับผู้ที่ควรได้รับการคัดกรองและความถี่ (USPSTF, 2018; USPSTF, 2021) ส่วนนี้อธิบายพื้นฐานหลักฐานและข้อดีข้อเสียของโปรแกรมเหล่านั้นเพื่อการอ้างอิงทางการศึกษา; ไม่ได้ถือเป็นคำแนะนำการคัดกรองสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง
Epidemiology
มะเร็งปากมดลูก เต้านม และลำไส้ใหญ่และทวารหนักเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดมะเร็งและการเสียชีวิตจากมะเร็งทั่วโลก ซึ่งเป็นเหตุผลว่าทำไมมะเร็งแต่ละชนิดจึงเป็นหัวข้อของการทดลองคัดกรองขนาดใหญ่และโปรแกรมประชากร ผลกระทบที่วัดได้ของการคัดกรองแตกต่างกันไปตามชนิดของมะเร็งและโปรแกรม: การกำจัดรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งได้ลดอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกและลำไส้ใหญ่และทวารหนักลงอย่างมากในสถานการณ์ที่มีการจัดระบบที่ดี ในขณะที่การคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยแมมโมแกรมช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมโดยมีค่าใช้จ่ายเป็นภาระของการวินิจฉัยเกินจริง (overdiagnosis) ที่มีการถกเถียงกัน (Marmot, 2012)
History
แนวคิดที่เป็นระบบเกี่ยวกับการคัดกรองถูกสรุปโดยเอกสารขององค์การอนามัยโลกของ Wilson และ Jungner ในปี 1968 ซึ่งหลักการในการประเมินโปรแกรมการคัดกรองยังคงเป็นกรอบอ้างอิง ตลอดช่วงปลายศตวรรษที่ 20 โปรแกรมเฉพาะอวัยวะถูกสร้างขึ้นและทดสอบ: การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยใช้เซลล์วิทยา การทดลองแบบสุ่มของแมมโมแกรม และการทดลองการตรวจเลือดในอุจจาระและการส่องกล้องสำหรับมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ทศวรรษที่ผ่านมาได้เพิ่มการทดสอบระดับโมเลกุล เช่น การทดสอบ HPV และได้ให้ความสำคัญกับอันตรายของการวินิจฉัยเกินจริงมากขึ้น
Debates
- จะสร้างสมดุลระหว่างประโยชน์ของการคัดกรองกับการวินิจฉัยเกินจริงได้อย่างไร?
- เนื่องจากมะเร็งบางชนิดที่ตรวจพบจากการคัดกรองอาจไม่ก่อให้เกิดอันตรายตลอดช่วงชีวิตของบุคคล การคัดกรองจึงอาจนำไปสู่การวินิจฉัยและการรักษาที่ไม่มีประโยชน์; การหาปริมาณการวินิจฉัยเกินจริงนี้และการชั่งน้ำหนักกับอัตราการลดการเสียชีวิตเป็นความตึงเครียดที่สำคัญและยังไม่ได้รับการแก้ไข โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยแมมโมแกรม
Key figures
- J. M. G. Wilson
- Gunnar Jungner
- Michael Marmot
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- marmot-2012
Frequently asked questions
- การคัดกรองมะเร็งแตกต่างจากการป้องกันมะเร็งอย่างไร?
- การป้องกันขั้นปฐมภูมิพยายามหยุดยั้งการเกิดมะเร็ง เช่น โดยการฉีดวัคซีนหรือลดการสัมผัสสิ่งกระตุ้น; การคัดกรองเป็นการป้องกันขั้นทุติยภูมิ ซึ่งไม่ได้ป้องกันมะเร็งแต่มีเป้าหมายเพื่อค้นหา หรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง ให้เร็วขึ้นเพื่อให้การรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น
- ทำไมจึงใช้อัตราการเสียชีวิต ไม่ใช่อัตราการรอดชีวิต ในการตัดสินโปรแกรมการคัดกรอง?
- การวินิจฉัยที่เร็วขึ้นจะยืดระยะเวลาตั้งแต่การวินิจฉัยจนถึงการเสียชีวิตโดยอัตโนมัติ (อคติจากระยะเวลานำ) และมีแนวโน้มที่จะเลือกมะเร็งที่เติบโตช้าเกินไป (อคติจากระยะเวลา) ดังนั้นอัตราการรอดชีวิตอาจดูดีขึ้นแม้ว่าการคัดกรองจะไม่ได้ช่วยชีวิตใครเลย; การลดอัตราการเสียชีวิตจากสาเหตุจำเพาะเป็นมาตรวัดที่ไม่ถูกบิดเบือนจากอคติเหล่านี้