การป้องกันทุติยภูมิและการคัดกรอง

การป้องกันทุติยภูมิมีเป้าหมายเพื่อตรวจหาโรคเรื้อรังตั้งแต่เนิ่นๆ – โดยเฉพาะอย่างยิ่งในระยะก่อนมีอาการหรือระยะก่อนแสดงอาการทางคลินิก – เพื่อให้สามารถเริ่มการรักษาได้ในขณะที่ยังมีประสิทธิภาพสูงขึ้นและสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้ การคัดกรอง ซึ่งเป็นการนำการทดสอบมาใช้กับผู้ที่ดูเหมือนมีสุขภาพดีอย่างเป็นระบบ เพื่อระบุผู้ที่มีแนวโน้มที่จะเป็นโรคหรือพัฒนาเป็นโรค เป็นเครื่องมือหลักของการป้องกันทุติยภูมิและอยู่ภายใต้ชุดเกณฑ์การประเมินที่กำหนดไว้อย่างดี

Definition

การป้องกันทุติยภูมิประกอบด้วยมาตรการที่ระบุและรักษาโรคในระยะเริ่มต้นหรือระยะก่อนมีอาการ เพื่อหยุดยั้งหรือชะลอการลุกลามของโรค การคัดกรองคือการทดสอบอย่างเป็นระบบในผู้ที่ไม่มีอาการเพื่อตรวจหาโรคในระยะเริ่มต้นหรือสารตั้งต้นของโรคดังกล่าว

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมตรรกะของการตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ เกณฑ์ของ Wilson และ Jungner สำหรับโปรแกรมการคัดกรองที่ยอมรับได้ มาตรการประสิทธิภาพที่ใช้ในการประเมินการทดสอบการคัดกรอง และอคติเฉพาะ (อคติจากระยะเวลานำและอคติจากระยะเวลาของโรค การวินิจฉัยเกิน) ที่ทำให้การตีความประโยชน์ของการคัดกรองซับซ้อนขึ้น เนื้อหานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อการอ้างอิงและให้ความรู้ และไม่ใช่คำแนะนำสำหรับหรือต่อต้านการทดสอบการคัดกรองใดๆ โดยเฉพาะ

Core questions

• ต้องมีเงื่อนไขใดบ้างเพื่อให้โปรแกรมการคัดกรองคุ้มค่า?
• การทดสอบการคัดกรองได้รับการประเมินอย่างไร และเหตุใดอัตราการเสียชีวิตจึงเป็นจุดยุติที่ต้องการ?
• อคติจากระยะเวลานำ อคติจากระยะเวลาของโรค และการวินิจฉัยเกิน บิดเบือนประโยชน์ที่ปรากฏได้อย่างไร?
• เมื่อใดที่การตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ อาจก่อให้เกิดอันตรายสุทธิมากกว่าประโยชน์สุทธิ?

Key concepts

• การตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ
• เกณฑ์ของ Wilson และ Jungner
• ความไวและความจำเพาะ
• ค่าพยากรณ์บวกและลบ
• อคติจากระยะเวลานำ
• อคติจากระยะเวลาของโรค
• การวินิจฉัยเกินและการรักษาเกิน

Mechanisms

การคัดกรองทำงานโดยการตรวจหาโรคในระยะก่อนแสดงอาการทางคลินิกที่สามารถตรวจพบได้ เพื่อให้การแทรกแซงเริ่มต้นได้เร็วกว่าในประวัติธรรมชาติของโรคเมื่อเทียบกับการรอให้มีอาการปรากฏขึ้น การที่การตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ จะนำไปสู่ผลลัพธ์ที่ดีขึ้นหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับว่าการรักษาที่เร็วขึ้นมีประสิทธิภาพมากกว่าหรือไม่ คุณค่าของโปรแกรมขึ้นอยู่กับความแม่นยำของการทดสอบ (ความไวและความจำเพาะ) ความชุกของภาวะ (ซึ่งขับเคลื่อนค่าพยากรณ์) และการมีอยู่ของการรักษาที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่เนิ่นๆ ประโยชน์ที่ปรากฏอาจถูกบิดเบือนได้จากอคติจากระยะเวลานำ (การรอดชีวิตที่วัดจากการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นดูเหมือนจะยาวนานขึ้นโดยไม่มีประโยชน์ที่แท้จริง) อคติจากระยะเวลาของโรค (การคัดกรองมักจะตรวจพบกรณีที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ) และการวินิจฉัยเกิน (การตรวจพบโรคที่จะไม่ก่อให้เกิดอันตราย) ซึ่งทั้งหมดนี้จะต้องถูกควบคุม – โดยเฉพาะอย่างยิ่งผ่านการทดลองแบบสุ่มที่มีจุดยุติเป็นอัตราการเสียชีวิต

Clinical relevance

โปรแกรมการคัดกรองมะเร็งและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและเมตาบอลิซึมเป็นกิจกรรมหลักของบริการสุขภาพเชิงป้องกัน และกรอบการประเมินจะชี้นำว่าควรนำเสนอโปรแกรมใดบ้าง การทำความเข้าใจอคติของการคัดกรองช่วยให้ผู้ปฏิบัติงานตีความสถิติของโปรแกรมและสื่อสารประโยชน์และอันตรายได้ บทความนี้อธิบายวิธีการประเมินการคัดกรองและไม่ได้แนะนำการทดสอบเฉพาะหรือช่วงเวลาสำหรับบุคคลใดๆ

Epidemiology

การคัดกรองโรคเรื้อรังมีความสมเหตุสมผลมากที่สุดในกรณีที่ภาวะนั้นพบบ่อย มีระยะเริ่มต้นที่สามารถระบุได้ และมีการรักษาที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่เนิ่นๆ หลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มเป็นพื้นฐานของบางโปรแกรม – ตัวอย่างเช่น การทดลองคัดกรองมะเร็งปอดแห่งชาติ (National Lung Screening Trial) แสดงให้เห็นว่าการคัดกรองด้วย CT ปริมาณรังสีต่ำช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปอดในผู้สูบบุหรี่จัดเมื่อเทียบกับการถ่ายภาพรังสีทรวงอก – ในขณะที่สำหรับภาวะอื่นๆ ความสมดุลระหว่างประโยชน์และอันตรายยังคงเป็นที่ถกเถียงกัน การวินิจฉัยเกินได้รับการยอมรับว่าเป็นอันตรายที่สำคัญในการตั้งค่าการคัดกรองที่จัดตั้งขึ้นหลายแห่ง

Evidence & guidelines

หลักการของ Wilson และ Jungner ซึ่งเผยแพร่โดย WHO ในปี 1968 ยังคงเป็นเกณฑ์พื้นฐานในการตัดสินใจว่าควรนำโปรแกรมการคัดกรองมาใช้หรือไม่ และยังคงมีการอ้างอิงและปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง คำแนะนำเฉพาะโปรแกรมออกโดยคณะกรรมการคัดกรองแห่งชาติและคณะทำงานบริการป้องกัน และอิงตามหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มและการสังเกตการณ์ซึ่งมีความแข็งแกร่งแตกต่างกันไปตามภาวะ

History

การคัดกรองอย่างเป็นระบบขยายตัวในช่วงกลางศตวรรษที่ 20 ควบคู่ไปกับการเพิ่มขึ้นของโรคเรื้อรัง เอกสารวิชาการของ Wilson และ Jungner ในปี 1968 ของ WHO ได้ประมวลหลักการสำหรับการตัดสินใจว่าเมื่อใดที่การคัดกรองมีความชอบธรรม และเกณฑ์เหล่านี้ได้เป็นรากฐานของสาขาวิชานี้ตั้งแต่นั้นมา ทศวรรษต่อมามีการทดลองคัดกรองแบบสุ่มขนาดใหญ่และการรับรู้ที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับการวินิจฉัยเกิน ซึ่งได้ปรับเปลี่ยนวิธีการชั่งน้ำหนักประโยชน์และอันตรายของการตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ

Debates

การวินิจฉัยเกินและข้อจำกัดของการตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ

การทดสอบที่ไวขึ้นจะตรวจพบความผิดปกติได้มากขึ้น ซึ่งบางส่วนจะไม่ลุกลามจนก่อให้เกิดอาการหรือเสียชีวิต การหาปริมาณการวินิจฉัยเกินและการรักษาเกิน และการชั่งน้ำหนักสิ่งเหล่านี้กับประโยชน์ด้านอัตราการเสียชีวิต เป็นความท้าทายหลักที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขในการประเมินการคัดกรอง

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunnar Jungner

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• nlst-2011

Frequently asked questions

การคัดกรองกับการวินิจฉัยแตกต่างกันอย่างไร?

การคัดกรองคือการนำการทดสอบมาใช้กับผู้ที่ดูเหมือนมีสุขภาพดีเพื่อคัดแยกผู้ที่มีแนวโน้มที่จะมีภาวะนั้นๆ มากกว่า ซึ่งไม่ใช่การวินิจฉัยในตัวมันเอง ผู้ที่ผลคัดกรองเป็นบวกจำเป็นต้องได้รับการประเมินวินิจฉัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันหรือแยกแยะโรค

เหตุใดโปรแกรมการคัดกรองจึงอาจก่อให้เกิดอันตรายมากกว่าประโยชน์?

การคัดกรองอาจก่อให้เกิดอันตรายผ่านผลบวกปลอมและความวิตกกังวลและการติดตามผลที่เกิดขึ้น และผ่านการวินิจฉัยเกิน – การตรวจพบโรคที่จะไม่ก่อให้เกิดอาการ ซึ่งนำไปสู่การรักษาที่ไม่จำเป็น โปรแกรมจะคุ้มค่าก็ต่อเมื่อประโยชน์มีมากกว่าอันตรายเหล่านี้อย่างชัดเจน