วิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมและหลักฐานเชิงประจักษ์

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมเป็นการตรวจสตรีที่ไม่มีอาการเพื่อตรวจหามะเร็งเต้านมก่อนที่จะแสดงอาการทางคลินิก โดยทั่วไปมักใช้การตรวจแมมโมแกรม การตรวจคัดกรองนี้เป็นหนึ่งในโครงการคัดกรองที่มีการศึกษาและถกเถียงกันมากที่สุด: การทดลองแบบสุ่มแสดงให้เห็นว่าการตรวจแมมโมแกรมสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้ แต่ขนาดของประโยชน์และขอบเขตของอันตราย เช่น การวินิจฉัยเกินจริง ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอย่างต่อเนื่อง

Definition

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมคือการตรวจสตรีที่ไม่มีอาการ โดยหลักแล้วคือการตรวจแมมโมแกรม เพื่อตรวจหามะเร็งเต้านมในระยะเริ่มต้น โดยมีเป้าหมายเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมวิธีการตรวจคัดกรองหลัก ได้แก่ แมมโมแกรมแบบฟิล์มและดิจิทัล โดยมีบทบาทเสริมจากการอัลตราซาวด์ การสร้างภาพด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) และการตรวจเต้านมโดยแพทย์หรือการตรวจเต้านมด้วยตนเอง รวมถึงหลักฐานเกี่ยวกับประโยชน์และอันตรายจากการทดลองแบบสุ่มและการทบทวนอิสระ หัวข้อนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงทางระเบียบวิธีวิจัยและสาธารณสุข และไม่ได้ระบุอายุที่แต่ละบุคคลควรเริ่มหรือหยุดการตรวจคัดกรอง

Core questions

• การตรวจคัดกรองแมมโมแกรมลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้มากน้อยเพียงใด และในช่วงอายุใดบ้าง?
• การวินิจฉัยเกินจริงมีขนาดใหญ่เพียงใด และควรชั่งน้ำหนักกับจำนวนชีวิตที่รอดได้อย่างไร?
• เมื่อใดที่วิธีการเสริม เช่น MRI หรืออัลตราซาวด์ จะเพิ่มคุณค่ามากกว่าการตรวจแมมโมแกรมเพียงอย่างเดียว?
• เหตุใดหน่วยงานที่ออกแนวปฏิบัติจึงมีข้อแนะนำที่แตกต่างกันจากหลักฐานการทดลองที่คล้ายคลึงกัน?

Key concepts

• การตรวจคัดกรองแมมโมแกรม (แบบฟิล์มและดิจิทัล)
• อัลตราซาวด์และ MRI เสริม
• การตรวจเต้านมโดยแพทย์และการตรวจเต้านมด้วยตนเอง
• การลดอัตราการเสียชีวิตเป็นผลลัพธ์ที่สนใจ
• การวินิจฉัยเกินจริงและการรักษาเกินความจำเป็น
• ผลบวกปลอมและการเรียกกลับเพื่อตรวจซ้ำ
• ความหนาแน่นของเต้านม
• ความสมดุลระหว่างประโยชน์และอันตราย

Mechanisms

การตรวจแมมโมแกรมใช้รังสีเอกซ์ปริมาณต่ำเพื่อตรวจหามวล การบิดเบี้ยวของโครงสร้าง และหินปูนขนาดเล็กที่อาจบ่งชี้ถึงมะเร็งเต้านมระยะเริ่มต้นหรือมะเร็งท่อน้ำนมในแหล่งกำเนิด (ductal carcinoma in situ) การคัดกรองจะสามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ก็ต่อเมื่อสามารถตรวจพบโรคได้เร็วขึ้นในระยะที่การรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น และมาตรวัดที่เป็นที่ยอมรับของประโยชน์คือการลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม (และโดยอุดมคติคือการเสียชีวิตจากทุกสาเหตุ) ในการเปรียบเทียบแบบสุ่ม แทนที่จะเป็นการรอดชีวิตที่ดีขึ้น ซึ่งอาจถูกบิดเบือนโดยอคติจากระยะเวลาการตรวจพบ (lead-time bias) และอคติจากระยะเวลาการดำเนินโรค (length bias) การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ ที่ให้ประโยชน์ก็ก่อให้เกิดอันตรายเช่นกัน: การเรียกกลับเพื่อตรวจซ้ำและตัดชิ้นเนื้อที่ผลเป็นบวกปลอม และการวินิจฉัยมะเร็งเกินจริง โดยเฉพาะอย่างยิ่งรอยโรคในแหล่งกำเนิดบางชนิด ที่จะไม่มีทางแสดงอาการเลย ซึ่งนำไปสู่การรักษาเกินความจำเป็น เนื้อเยื่อเต้านมที่หนาแน่นจะลดความไวของแมมโมแกรม ซึ่งกระตุ้นให้มีการใช้อัลตราซาวด์หรือ MRI เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่เลือกไว้

Clinical relevance

การตรวจคัดกรองเต้านมเป็นองค์ประกอบสำคัญของบริการป้องกันมะเร็งและเป็นหัวข้อที่มักมีการตัดสินใจร่วมกัน ดังนั้นการทำความเข้าใจหลักฐานเชิงประจักษ์จึงเป็นสิ่งสำคัญสำหรับการประเมินข้อแนะนำ ข้อมูลนี้อธิบายวิธีการทำงานของวิธีการต่างๆ และสิ่งที่การทดลองแสดงให้เห็นเกี่ยวกับประโยชน์และอันตราย เป็นข้อมูลอ้างอิงและไม่ได้แนะนำอายุเริ่มต้น อายุหยุด หรือช่วงเวลาสำหรับการตรวจคัดกรองสำหรับแต่ละบุคคล ซึ่งขึ้นอยู่กับความเสี่ยงส่วนบุคคลและแนวปฏิบัติปัจจุบัน

Epidemiology

มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยบ่อยที่สุดในสตรีในประเทศส่วนใหญ่ และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็ง ในพื้นที่ที่มีการนำการตรวจคัดกรองแมมโมแกรมแบบมีระบบมาใช้ แนวโน้มของระยะของโรคเมื่อได้รับการวินิจฉัยและอัตราการเสียชีวิตได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวาง แม้ว่าการแยกแยะผลกระทบของการคัดกรองจากการปรับปรุงการรักษาจะทำได้ยากในทางระเบียบวิธีวิจัย

Evidence & guidelines

การทดลองแบบสุ่มในสวีเดน ซึ่งสรุปไว้ในภาพรวมระยะยาว แสดงให้เห็นการลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจากการเชิญชวนให้เข้ารับการตรวจคัดกรองแมมโมแกรม (nystrom-2002) การทบทวนอิสระได้ยืนยันประโยชน์ด้านการลดอัตราการเสียชีวิตในขณะที่ประเมินการวินิจฉัยเกินจริงว่าเป็นอันตรายที่สำคัญ: คณะกรรมการอิสระแห่งสหราชอาณาจักรได้ประมาณการทั้งจำนวนชีวิตที่รอดและมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยเกินจริงสำหรับประชากรที่ได้รับการคัดกรอง (independent-uk-panel-2012) และการทบทวนของ Cochrane ได้ข้อสรุปที่ระมัดระวังมากขึ้นเกี่ยวกับประโยชน์สุทธิ (gotzsche-cochrane-2009) หน่วยงานที่ออกแนวปฏิบัติ เช่น US Preventive Services Task Force จะพิจารณาหลักฐานเหล่านี้เพื่อออกข้อแนะนำที่เฉพาะเจาะจงตามอายุและช่วงเวลา (uspstf-breast-2016); เกณฑ์ที่แน่นอนควรนำมาจากแนวปฏิบัติปัจจุบันมากกว่าจากข้อมูลอ้างอิงนี้

History

การทดลองแบบสุ่มของการตรวจคัดกรองแมมโมแกรม ซึ่งเริ่มต้นด้วยการศึกษา Health Insurance Plan ในทศวรรษ 1960 และการทดลอง Swedish two-county และการทดลองอื่นๆ ในยุโรปในทศวรรษ 1970 และ 1980 ได้ยืนยันว่าการคัดกรองสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้ และนำไปสู่โครงการที่มีการจัดระบบในหลายประเทศ ตั้งแต่ทศวรรษ 1990 เป็นต้นมา นักระเบียบวิธีวิจัยได้เน้นย้ำถึงอันตรายมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งการวินิจฉัยเกินจริง ซึ่งกระตุ้นให้มีการทบทวนอิสระในทศวรรษ 2000 และ 2010 (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012) และการเปลี่ยนแปลงไปสู่การนำเสนอทั้งประโยชน์และอันตรายในการตัดสินใจเกี่ยวกับการคัดกรอง

Debates

ประโยชน์ด้านการลดอัตราการเสียชีวิตและอันตรายจากการวินิจฉัยเกินจริงมีขนาดใหญ่เพียงใด?

การประมาณการจำนวนชีวิตที่รอดและมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยเกินจริงแตกต่างกันอย่างมากระหว่างการวิเคราะห์ ขึ้นอยู่กับการเลือกการทดลองและวิธีการ และความไม่แน่นอนนี้เป็นสาเหตุหลักของความไม่เห็นด้วยเกี่ยวกับนโยบายการคัดกรองและอายุที่แนะนำ

ควรเริ่มการคัดกรองเมื่ออายุเท่าใดและควรตรวจบ่อยแค่ไหน?

เนื่องจากความสมดุลระหว่างประโยชน์และอันตรายเปลี่ยนแปลงไปตามอายุและความเสี่ยงพื้นฐาน หน่วยงานที่ออกแนวปฏิบัติจึงมีความเห็นแตกต่างกันเกี่ยวกับอายุเริ่มต้นและช่วงเวลา แม้ว่าจะอ้างอิงหลักฐานการทดลองแบบสุ่มที่คล้ายคลึงกันก็ตาม

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

การตรวจคัดกรองแมมโมแกรมลดการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมหรือไม่?

การทดลองแบบสุ่มและการทบทวนอิสระบ่งชี้ว่าการเชิญชวนสตรีให้เข้ารับการตรวจคัดกรองแมมโมแกรมช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้ แม้ว่าขนาดของประโยชน์จะยังเป็นที่ถกเถียงกันและแตกต่างกันไปตามอายุ

การวินิจฉัยเกินจริงในการตรวจคัดกรองเต้านมคืออะไร?

การวินิจฉัยเกินจริงคือการตรวจพบมะเร็งเต้านมที่จะไม่ก่อให้เกิดอาการหรือเสียชีวิตตลอดช่วงชีวิตของบุคคลนั้น เนื่องจากไม่สามารถแยกแยะจากมะเร็งที่เป็นอันตรายได้เมื่อได้รับการวินิจฉัย จึงนำไปสู่การรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์และเป็นอันตรายหลักของการคัดกรอง