หลักการป้องกันและคัดกรองมะเร็ง

หลักการป้องกันและคัดกรองมะเร็งอธิบายถึงวิธีการลดภาระของโรคมะเร็งก่อนที่จะกลายเป็นโรคที่รักษาไม่หาย โดยการกำจัดสาเหตุ (การป้องกันขั้นปฐมภูมิ) และโดยการตรวจหามะเร็งหรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อเปลี่ยนแปลงผลลัพธ์ (การป้องกันขั้นทุติยภูมิผ่านการคัดกรอง) ส่วนสำคัญของหัวข้อนี้คือชุดเกณฑ์ ซึ่งมีที่มาจากวิลสันและจุงเนอร์ ที่กำหนดว่าเมื่อใดที่การคัดกรองประชากรที่ดูเหมือนมีสุขภาพดีมีความชอบธรรม และเมื่อใดที่อาจก่อให้เกิดอันตรายมากกว่าผลดี

Definition

การป้องกันมะเร็งประกอบด้วยการกระทำที่ลดอุบัติการณ์ (ปฐมภูมิ) ตรวจหาและรักษาโรคตั้งแต่เนิ่นๆ (ทุติยภูมิ) หรือจำกัดภาวะแทรกซ้อนของโรคที่เป็นอยู่แล้ว (ตติยภูมิ) การคัดกรองมะเร็งคือการประยุกต์ใช้การทดสอบอย่างเป็นระบบกับประชากรที่ไม่มีอาการ เพื่อระบุบุคคลที่มีแนวโน้มจะเป็นมะเร็งหรือมีรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง ซึ่งจะได้รับการประเมินเพิ่มเติมต่อไป

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมระดับของการป้องกัน เหตุผลและข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับการคัดกรองประชากร มาตรการประสิทธิภาพที่ใช้ในการประเมินการทดสอบและโปรแกรมการคัดกรอง และอคติและอันตรายที่เกิดขึ้นเป็นประจำ เช่น อคติจากระยะเวลานำ (lead-time bias) อคติจากความยาว (length bias) และการวินิจฉัยเกินจริง (overdiagnosis) ซึ่งทำให้การประเมินการตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ ซับซ้อนยิ่งขึ้น เนื้อหานี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับหลักการ ไม่ใช่ตารางเวลาว่าใครควรได้รับการคัดกรองหรืออย่างไร

Core questions

• อะไรคือความแตกต่างระหว่างการป้องกันมะเร็งขั้นปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ?
• มะเร็งและการทดสอบต้องมีคุณสมบัติอย่างไรก่อนที่จะมีการคัดกรองประชากรที่สมเหตุสมผล?
• การทดสอบและโปรแกรมการคัดกรองได้รับการประเมินอย่างไร และอคติใดที่บิดเบือนการเปรียบเทียบการรอดชีวิตแบบง่ายๆ?
• อันตรายจากการคัดกรองมีอะไรบ้าง รวมถึงผลบวกลวงและการวินิจฉัยเกินจริง และจะถ่วงดุลประโยชน์และอันตรายได้อย่างไร?

Key concepts

• การป้องกันขั้นปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ
• เกณฑ์ของวิลสัน-จุงเนอร์
• ความไวและความจำเพาะ
• ค่าทำนายผลบวกและค่าทำนายผลลบ
• อคติจากระยะเวลานำ
• อคติจากความยาว
• การวินิจฉัยเกินจริงและการรักษาเกินความจำเป็น
• การลดอัตราการเสียชีวิตเป็นจุดสิ้นสุดที่สำคัญ

Key theories

เกณฑ์การคัดกรองของวิลสัน-จุงเนอร์

การคัดกรองจะสมเหตุสมผลก็ต่อเมื่อภาวะดังกล่าวเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญซึ่งมีระยะเริ่มต้นที่สามารถรับรู้ได้ มีการทดสอบที่เหมาะสมและเป็นที่ยอมรับอยู่แล้ว การรักษาที่ยอมรับช่วยปรับปรุงผลลัพธ์เมื่อใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ และประโยชน์ของโปรแกรมมีมากกว่าค่าใช้จ่ายและอันตราย

การวินิจฉัยเกินจริงในการตรวจหาตั้งแต่เนิ่นๆ

การคัดกรองสามารถตรวจพบมะเร็งที่ไม่รุนแรงซึ่งจะไม่มีวันก่อให้เกิดอาการหรือเสียชีวิต ซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัยเกินจริงและการรักษาเกินความจำเป็น ดังนั้น การเพิ่มขึ้นของการรอดชีวิตที่ชัดเจนจึงต้องตีความโดยคำนึงถึงสิ่งนี้และอคติจากระยะเวลานำและอคติจากความยาว

Mechanisms

การป้องกันขั้นปฐมภูมิลดอุบัติการณ์โดยการกำจัดสาเหตุ (เช่น การลดการใช้ยาสูบ หรือการฉีดวัคซีนป้องกันการติดเชื้อที่ก่อให้เกิดมะเร็ง) การป้องกันขั้นทุติยภูมิลดอัตราการเสียชีวิตโดยการตรวจหามะเร็งหรือรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งตั้งแต่เนิ่นๆ ในขณะที่การรักษามีประสิทธิภาพมากขึ้น การคัดกรองจะช่วยได้หรือไม่ขึ้นอยู่กับลักษณะของโรคและการทดสอบที่วิลสันและจุงเนอร์ได้กำหนดไว้ และจากการแสดงให้เห็นถึงการลดอัตราการเสียชีวิตเฉพาะโรคอย่างแท้จริง แทนที่จะเป็นเพียงการมีชีวิตรอดนานขึ้นนับตั้งแต่การวินิจฉัย อคติสามประการคุกคามการตัดสินใจในภายหลัง ได้แก่ อคติจากระยะเวลานำ (การวินิจฉัยที่เร็วขึ้นทำให้ระยะเวลาการรอดชีวิตที่วัดได้ยาวนานขึ้นโดยไม่เลื่อนการเสียชีวิต) อคติจากความยาว (การคัดกรองจะตรวจพบเนื้องอกที่เติบโตช้าและมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่าเป็นพิเศษ) และการวินิจฉัยเกินจริง (การตรวจพบมะเร็งที่จะไม่กลายเป็นมะเร็งที่มีนัยสำคัญทางคลินิก) ดังนั้น โปรแกรมต่างๆ จึงได้รับการประเมินจากผลกระทบต่ออัตราการเสียชีวิตและประโยชน์สุทธิ โดยถ่วงดุลการตรวจพบกับผลบวกลวง อันตรายจากการตรวจเพิ่มเติม และการรักษาเกินความจำเป็น

Clinical relevance

หลักการเหล่านี้อธิบายว่าทำไมมะเร็งบางชนิดจึงได้รับการคัดกรองในระดับประชากรและบางชนิดไม่ได้รับการคัดกรอง และทำไมคำแนะนำในการคัดกรองจึงชั่งน้ำหนักประโยชน์เทียบกับอันตราย แทนที่จะสันนิษฐานว่าการตรวจพบเร็วขึ้นย่อมดีกว่าเสมอ บทความนี้เสนอเหตุผลเบื้องหลังการป้องกันและการคัดกรองเป็นความรู้พื้นฐาน ไม่ได้ระบุว่าบุคคลใดควรได้รับการคัดกรอง เมื่ออายุเท่าใด หรือบ่อยแค่ไหน ซึ่งเป็นเรื่องของแนวปฏิบัติปัจจุบันและการตัดสินใจทางคลินิก

Epidemiology

โปรแกรมการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก รวมถึงมะเร็งอื่นๆ มีความสัมพันธ์กับการลดอุบัติการณ์หรืออัตราการเสียชีวิตในระดับประชากร ในขณะที่การถกเถียงเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งเต้านมและมะเร็งต่อมลูกหมากแสดงให้เห็นถึงความยากลำบากในการแยกประโยชน์ที่แท้จริงต่ออัตราการเสียชีวิตออกจากการวินิจฉัยเกินจริง ในขณะเดียวกัน การป้องกันขั้นปฐมภูมิที่มุ่งเป้าไปที่สาเหตุที่สามารถปรับเปลี่ยนได้จะช่วยลดภาระมะเร็งโดยรวมส่วนใหญ่ที่อาจหลีกเลี่ยงได้

History

ตรรกะสมัยใหม่ของการคัดกรองถูกกำหนดไว้ในเอกสารขององค์การอนามัยโลกของวิลสันและจุงเนอร์ในปี 1968 ซึ่งเกณฑ์ของพวกเขายังคงเป็นรากฐานของนโยบายการคัดกรอง เมื่อโปรแกรมการคัดกรองมะเร็งที่มีการจัดระเบียบขยายตัว นักระเบียบวิธีวิจัยได้ชี้แจงว่าอคติจากระยะเวลานำและอคติจากความยาวทำให้การเปรียบเทียบการรอดชีวิตสูงเกินจริงได้อย่างไร และตั้งแต่ปลายศตวรรษที่ 20 เป็นต้นมา ได้นำปัญหาของการวินิจฉัยเกินจริงมาสู่จุดศูนย์กลางของการถกเถียง โดยปรับกรอบการประเมินการคัดกรองใหม่ให้เน้นการลดอัตราการเสียชีวิตและประโยชน์สุทธิ แทนที่จะเป็นการตรวจพบเพียงอย่างเดียว

Debates

การวินิจฉัยเกินจริงควรเปลี่ยนแปลงนโยบายการคัดกรองมะเร็งอย่างไร?

เนื่องจากมะเร็งบางชนิดที่ตรวจพบจากการคัดกรองจะไม่มีวันก่อให้เกิดอันตราย โปรแกรมต่างๆ จึงสามารถสร้างการวินิจฉัยเกินจริงและการรักษาเกินความจำเป็นได้ ขนาดของผลกระทบนี้ และวิธีการถ่วงน้ำหนักกับประโยชน์ต่ออัตราการเสียชีวิต ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันสำหรับมะเร็งทั่วไปหลายชนิด

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

เหตุใดการลดอัตราการเสียชีวิต ไม่ใช่การรอดชีวิต จึงเป็นมาตรการสำคัญของการทดสอบการคัดกรอง?

เนื่องจากการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นจะทำให้ระยะเวลาการรอดชีวิตที่วัดได้ยาวนานขึ้นโดยอัตโนมัติ (อคติจากระยะเวลานำ) และการคัดกรองจะตรวจพบมะเร็งที่เติบโตช้ากว่าเป็นพิเศษ (อคติจากความยาว) การรอดชีวิตจึงสามารถดีขึ้นได้แม้ว่าการคัดกรองจะไม่ได้ช่วยชีวิตใครเลย การลดอัตราการเสียชีวิตเฉพาะโรคอย่างแท้จริงเป็นหลักฐานที่น่าเชื่อถือกว่าของประโยชน์

การวินิจฉัยเกินจริงในการคัดกรองมะเร็งคืออะไร?

คือการตรวจพบมะเร็งที่จะไม่มีวันก่อให้เกิดอาการหรือเสียชีวิตในช่วงชีวิตของบุคคลนั้น กรณีดังกล่าวทำให้ความสำเร็จของการคัดกรองดูสูงเกินจริง ในขณะที่ทำให้บุคคลต้องเผชิญกับอันตรายจากการวินิจฉัยและการรักษาที่ไม่จำเป็น