การคัดกรองมะเร็งเต้านม

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมเป็นการตรวจสตรีที่ไม่มีอาการ ซึ่งส่วนใหญ่มักใช้การตรวจแมมโมแกรม เพื่อตรวจหามะเร็งเต้านมในระยะเริ่มต้นได้เร็วกว่าที่จะแสดงอาการออกมาเอง โดยทั่วไปแล้ว การคัดกรองมะเร็งเต้านมจะตรวจพบมะเร็งได้เร็วกว่าการกำจัดเซลล์ตั้งต้น ซึ่งแตกต่างจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่ และความสมดุลระหว่างประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิตกับอันตราย เช่น การวินิจฉัยเกินจริง (overdiagnosis) ถือเป็นหนึ่งในคำถามที่มีการถกเถียงกันอย่างกว้างขวางที่สุดในการคัดกรอง

Definition

การคัดกรองมะเร็งเต้านมคือการตรวจบุคคลที่ไม่มีอาการ โดยหลักแล้วใช้การตรวจแมมโมแกรม เพื่อตรวจหามะเร็งเต้านมในระยะเริ่มต้นและอาจรักษาได้ง่ายขึ้น

Scope

หัวข้อนี้ครอบคลุมการตรวจแมมโมแกรมในฐานะวิธีการคัดกรองหลัก หลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มและงานวิจัยทบทวนว่าการตรวจนี้ช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมหรือไม่ และอันตรายที่ได้รับการยอมรับจากการวินิจฉัยผลบวกปลอมและการวินิจฉัยเกินจริง ซึ่งเป็นสาเหตุของความไม่เห็นด้วยเกี่ยวกับอายุและช่วงเวลาการตรวจ บทความนี้เป็นข้อมูลอ้างอิงเกี่ยวกับหลักฐานและข้อถกเถียง ไม่ได้ให้คำแนะนำในการคัดกรองส่วนบุคคล

Core questions

• การคัดกรองด้วยแมมโมแกรมช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้หรือไม่ และมากน้อยเพียงใด?
• การวินิจฉัยเกินจริงมีขนาดใหญ่เพียงใด และควรชั่งน้ำหนักกับประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิตอย่างไร?
• อายุเริ่มต้นและช่วงเวลาการคัดกรองเปลี่ยนแปลงความสมดุลระหว่างประโยชน์และอันตรายนี้อย่างไร?

Key concepts

• แมมโมแกรม
• การลดอัตราการเสียชีวิตจำเพาะสาเหตุ
• การวินิจฉัยเกินจริง
• ผลบวกปลอม
• การเรียกกลับเพื่อตรวจซ้ำและการตัดชิ้นเนื้อ
• ความหนาแน่นของเต้านม
• การแลกเปลี่ยนระหว่างอายุและช่วงเวลา

Mechanisms

การตรวจแมมโมแกรมจะสร้างภาพเต้านมเพื่อเผยให้เห็นก้อนเนื้อและหินปูนขนาดเล็กที่อาจเป็นมะเร็งซึ่งมีขนาดเล็กเกินกว่าจะคลำพบได้ ทำให้สามารถวินิจฉัยได้ในระยะเริ่มต้น ซึ่งการรักษามักจะมีประสิทธิภาพมากกว่า ประโยชน์ที่คาดหวังคือการลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม ซึ่งแสดงให้เห็นในการทดลองแบบสุ่มและมีการประเมินเชิงปริมาณในการทบทวนภายหลัง (Nelson, 2009; Marmot, 2012) การตรวจพบที่เร็วขึ้นนี้ก็ก่อให้เกิดอันตรายเช่นกัน: มะเร็งบางชนิดที่ตรวจพบจากการคัดกรอง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ductal carcinoma in situ และเนื้องอกชนิดลุกลามที่เติบโตช้า อาจไม่เคยแสดงอาการหรือทำให้เสียชีวิตตลอดช่วงชีวิตของบุคคลนั้น ดังนั้นการตรวจพบจึงถือเป็นการวินิจฉัยเกินจริงและอาจนำไปสู่การรักษาเกินความจำเป็น นอกจากนี้ การคัดกรองยังก่อให้เกิดการเรียกกลับเพื่อตรวจซ้ำและการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจ (biopsy) ที่เป็นผลบวกปลอม (Gøtzsche, 2013)

Clinical relevance

โครงการคัดกรองด้วยแมมโมแกรมมีการดำเนินการอย่างแพร่หลายในการดูแลสุขภาพเบื้องต้นและสาธารณสุข และหน่วยงานหลักหลายแห่งได้ออกคำแนะนำที่แตกต่างกันเกี่ยวกับอายุเริ่มต้นและช่วงเวลาการตรวจสำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงปานกลาง (Oeffinger, 2015) บทความนี้สรุปหลักฐานและประเด็นที่ไม่เห็นด้วยเพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิง ไม่ใช่คำแนะนำและไม่ได้ระบุว่าใครควรได้รับการคัดกรอง

Epidemiology

การทดลองแบบสุ่มและการทบทวนแบบรวมข้อมูลบ่งชี้ว่าการเชิญชวนสตรีให้เข้ารับการคัดกรองด้วยแมมโมแกรมช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม โดยทั่วไปแล้วประโยชน์เชิงสัมพัทธ์มักจะประมาณอยู่ที่ประมาณหนึ่งในห้าในการทบทวน เช่น Independent UK Panel แม้ว่าการประมาณการจะแตกต่างกันไปตามคุณภาพของการทดลองและยุคสมัย (Marmot, 2012) การประมาณการของการวินิจฉัยเกินจริงแตกต่างกันอย่างมากระหว่างการวิเคราะห์ ซึ่งความแตกต่างนี้ส่วนใหญ่เป็นสาเหตุที่ทำให้หน่วยงานผู้เชี่ยวชาญได้ข้อสรุปที่แตกต่างกันเกี่ยวกับคุณค่าสุทธิของการคัดกรอง (Gøtzsche, 2013)

History

การทดลองแบบสุ่มเกี่ยวกับการตรวจแมมโมแกรมตั้งแต่ทศวรรษ 1960 เป็นต้นมา โดยเริ่มจากการศึกษา Health Insurance Plan และการทดลองในสองเทศมณฑลของสวีเดน ได้ยืนยันว่าการคัดกรองสามารถลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านมได้ และนำไปสู่การแพร่หลายของโครงการในประชากร ตั้งแต่ทศวรรษ 2000 เป็นต้นมา การทบทวนอย่างเป็นระบบได้เน้นย้ำถึงอันตรายของผลบวกปลอมและการวินิจฉัยเกินจริงมากขึ้น ทำให้เกิดการประเมินผลประโยชน์สุทธิที่แตกต่างกันอย่างมาก และกระตุ้นให้มีการทบทวนอิสระเพื่อประนีประนอมหลักฐาน (Marmot, 2012; Gøtzsche, 2013)

Debates

การวินิจฉัยเกินจริงจากการคัดกรองด้วยแมมโมแกรมมีขนาดใหญ่เพียงใด?

การประมาณการสัดส่วนของมะเร็งที่ตรวจพบจากการคัดกรองที่ถูกวินิจฉัยเกินจริงมีตั้งแต่ไม่กี่เปอร์เซ็นต์ไปจนถึงหนึ่งในสามหรือมากกว่านั้น ขึ้นอยู่กับวิธีการและข้อสมมติฐาน เนื่องจาก การวินิจฉัยเกินจริงเป็นอันตรายหลักที่ต้องชั่งน้ำหนักกับประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิต ความไม่แน่นอนนี้จึงเป็นสาเหตุของความไม่เห็นด้วยระหว่างหน่วยงานที่ออกแนวปฏิบัติ

Key figures

• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche
• Heidi Nelson
• Kevin Oeffinger

Seminal works

• marmot-2012
• nelson-2009

Frequently asked questions

เหตุใดการคัดกรองมะเร็งเต้านมจึงเป็นที่ถกเถียงมากกว่าการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหรือมะเร็งลำไส้ใหญ่?

การตรวจแมมโมแกรมส่วนใหญ่จะพบมะเร็งได้เร็วกว่าการกำจัดเซลล์ตั้งต้น และมะเร็งที่ตรวจพบจำนวนมากอาจไม่เคยก่อให้เกิดอันตรายเลย การวินิจฉัยเกินจริงนี้ซึ่งมีขนาดไม่แน่นอน จะต้องนำมาพิจารณาเทียบกับประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิต ซึ่งเป็นเหตุผลที่กลุ่มผู้เชี่ยวชาญไม่เห็นด้วยเกี่ยวกับอายุและช่วงเวลาการตรวจ

การวินิจฉัยเกินจริงในการคัดกรองเต้านมคืออะไร?

การวินิจฉัยเกินจริงคือการตรวจพบมะเร็งเต้านมที่จะไม่เคยแสดงอาการหรือทำให้เสียชีวิตตลอดช่วงชีวิตของบุคคลนั้น เนื่องจากไม่สามารถแยกแยะออกจากมะเร็งที่เป็นอันตรายได้ในขณะวินิจฉัย จึงอาจนำไปสู่การรักษาที่ไม่มีประโยชน์