Réduire les disparités en santé

La réduction des disparités en santé vise à réduire les différences systématiques, évitables et injustes en matière de santé entre des groupes sociaux définis par des facteurs tels que le revenu, l'éducation, la race ou l'origine ethnique, le genre ou le lieu de résidence. Dans le cadre de la promotion de la santé communautaire, cela déplace l'attention de l'amélioration moyenne vers les bénéficiaires, et vers les conditions sociales qui engendrent des inégalités en matière de santé.

Definition

Réduire les disparités en santé signifie agir pour réduire les différences d'état de santé qui sont systématiques, socialement produites, évitables et largement considérées comme injustes, en s'attaquant à la fois à la répartition inégale des déterminants sociaux de la santé et à l'accès inégal aux conditions et services qui protègent la santé.

Scope

Ce sujet distingue les différences de santé des iniquités, présente les déterminants sociaux de la santé qui les sous-tendent, et examine comment les programmes et les politiques tentent de réduire les écarts, y compris le risque que des interventions bien intentionnées puissent les creuser. Il s'agit d'un traitement de référence des concepts d'équité et de la stratégie au niveau de la population ; ce n'est pas une directive clinique et il n'aborde pas les soins individuels.

Core questions

• Quelle est la différence entre une disparité de santé et une iniquité en santé ?
• Quels sont les déterminants sociaux de la santé et comment produisent-ils des résultats inégaux ?
• Pourquoi la promotion universelle de la santé peut-elle parfois creuser plutôt que réduire les écarts ?
• Quelles stratégies visent à réduire les disparités, des approches ciblées aux approches universelles proportionnées ?
• Comment l'équité et le gradient social sont-ils mesurés ?

Key concepts

• Disparité versus iniquité
• Déterminants sociaux de la santé
• Gradient social en santé
• Inégalité générée par l'intervention
• Approches ciblées, universelles et universelles proportionnées
• Mesure de la position sociale
• Action en amont versus en aval

Key theories

Déterminants sociaux de la santé

Soutient que les conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent — façonnées par la répartition de l'argent, du pouvoir et des ressources — sont les moteurs fondamentaux de la santé et des différences systématiques de santé entre les groupes.

Équité versus égalité en santé

Distingue l'égalité (la même prestation pour tous) de l'équité (une justice qui tient compte des besoins différents), en considérant les différences évitables et injustes entre les groupes sociaux comme des iniquités qui justifient une action.

Mechanisms

Les disparités surviennent parce que les déterminants sociaux de la santé — revenu, éducation, emploi, logement, conditions de quartier et accès aux services — sont inégalement répartis et façonnent les expositions, les comportements et les soins à travers tout le spectre social, produisant un gradient plutôt qu'un simple écart entre riches et pauvres. Les programmes de promotion de la santé peuvent réduire ces écarts lorsqu'ils atteignent et bénéficient aux groupes défavorisés, mais les interventions qui dépendent de l'adoption individuelle d'informations ou de ressources peuvent être plus facilement adoptées par les groupes avantagés, produisant ainsi une inégalité générée par l'intervention. Les stratégies visent donc soit à cibler les populations défavorisées, soit à agir sur les déterminants en amont, soit à combiner une portée universelle avec une intensité proportionnelle aux besoins.

Clinical relevance

Ce sujet concerne la structuration sociale de la santé et la stratégie au niveau de la population, et non la prise en charge de patients individuels. Pour les lecteurs en sciences de la santé, il fournit la perspective d'équité nécessaire pour juger si un programme améliore la santé globale tout en réduisant les écarts, et il clarifie pourquoi les conditions en amont sont importantes ; il n'offre aucune directive diagnostique ou thérapeutique individuelle.

Epidemiology

La santé suit un gradient social : pour de nombreux résultats, la santé s'améliore progressivement avec l'élévation de la position sociale plutôt qu'uniquement aux extrêmes, un modèle documenté dans de nombreux pays et reflété dans l'analyse de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé. Parce que ces modèles sont systématiques et liés à des conditions sociales modifiables, ils sont largement considérés comme évitables et donc comme des iniquités à réduire.

History

La documentation des gradients socioéconomiques en santé, y compris les résultats influents de cohortes sur le niveau professionnel, a alimenté un programme croissant en faveur de l'équité à partir des années 1980. La Charte d'Ottawa de 1986 a désigné l'équité comme un prérequis pour la santé ; les années 1990 et 2000 ont vu des travaux méthodologiques sur la mesure de la position sociale et la clarification conceptuelle de l'équité par rapport à l'égalité ; et le rapport de 2008 de la Commission sur les déterminants sociaux de la santé a placé l'action sur les déterminants sociaux au centre des efforts visant à combler les écarts de santé en une génération.

Debates

Approches ciblées versus universelles

Cibler les ressources vers les groupes défavorisés peut concentrer les bénéfices mais risque de stigmatiser et d'exclure certaines personnes, tandis que les programmes purement universels peuvent creuser les écarts si les personnes avantagées y répondent davantage ; beaucoup plaident pour un 'universalisme proportionné', offrant des services universellement mais avec une intensité adaptée aux besoins.

Explications et remèdes comportementaux versus structurels

Le débat se poursuit sur la mesure dans laquelle les disparités reflètent les comportements individuels par rapport à la répartition en amont des ressources et du pouvoir ; la perspective des déterminants sociaux soutient que des réductions durables nécessitent une action structurelle, tandis que les programmes axés uniquement sur le comportement risquent de laisser les causes profondes intactes.

Key figures

• Michael Marmot
• Paula Braveman
• Nancy Krieger
• David R. Williams

Seminal works

• braveman-2003
• marmot-2008
• braveman-2011
• krieger-1997

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre une disparité de santé et une iniquité en santé ?

Une disparité est toute différence de santé entre des groupes ; une iniquité est le sous-ensemble de différences qui sont systématiques, socialement produites, évitables et largement jugées injustes. Réduire les disparités en santé dans ce sens cible les iniquités plutôt que toute variation.

La promotion de la santé peut-elle creuser les écarts de santé ?

Oui. Les programmes qui reposent sur l'adoption d'informations ou de ressources par les individus peuvent être plus facilement adoptés par les groupes avantagés, un phénomène appelé inégalité générée par l'intervention, c'est pourquoi la conception axée sur l'équité et l'action sur les déterminants sociaux sont soulignées.