三级预防与疾病管理

三级预防在慢性病确立后发挥作用：其目标是减缓疾病进展，预防并发症，减少残疾，并改善生活质量。在慢性病流行病学中，这一层面与结构化的疾病管理方法紧密相关——即有组织、多方面的护理，旨在支持糖尿病、心血管疾病和慢性呼吸系统疾病等病症的长期控制。

Definition

三级预防包括对已确诊慢性病患者采取的措施，以限制其进展、预防并发症和复发，并减少残疾；疾病管理是指为实施这些措施而设计的有组织、通常以团队为基础的持续护理系统。

Scope

本主题涵盖三级预防的目标、组织长期慢性病护理所使用的模型（特别是慢性病护理模型和自我管理支持），以及康复和二次事件预防的作用。它具有参考教育性质，描述了慢性病管理的结构方式，而非为任何个体提供治疗建议。

Core questions

• 三级预防与二级预防有何不同？
• 有效慢性病护理系统有哪些特征？
• 为什么患者自我管理对慢性病管理至关重要？
• 康复如何有助于预防并发症和残疾？

Key concepts

• 三级预防
• 慢性病护理模型
• 自我管理支持
• 并发症和复发预防
• 康复
• 护理的连续性和协调性
• 生活质量作为结果

Key theories

慢性病护理模型

一个框架，旨在识别系统组成部分——服务提供系统设计、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区联系——这些组成部分共同促成知情患者与准备充分的护理团队之间的有效互动，并改善慢性病的预后。

Mechanisms

三级预防通过优化风险因素和生理参数的长期控制、早期发现和治疗并发症以及通过康复恢复功能，从而减轻已确诊疾病的下游负担。由于慢性病主要在临床就诊之间进行管理，因此需要结构化的系统：慢性病护理模型围绕准备充分、积极主动的团队和知情、积极的患者重新组织护理，并辅以决策工具和信息系统。患者自我管理——建立处理长期病症日常需求的信心和技能——是这些系统转化为更好控制和更少并发症的核心机制。

Clinical relevance

三级预防和疾病管理模型塑造了卫生系统如何护理慢性病患者，从二级预防药物和监测到心脏和肺部康复以及结构化的自我管理项目。理解这些模型有助于阐明如何组织持续护理以限制并发症。本条目是描述性的，并非针对个体患者病情管理的指导。

Epidemiology

随着人口老龄化以及慢性病患者生存期的延长，已确诊非传染性疾病及其并发症的患病率不断增加，使得有效的长期管理成为决定残疾和卫生系统需求的主要因素。加强卫生系统以提供持续、协调的慢性病护理，被认为是全球应对非传染性疾病危机（与初级预防并列）的优先行动。

Evidence & guidelines

慢性病护理模型和自我管理文献为组织长期护理提供了概念基础，世界卫生组织的非传染性疾病行动框架呼吁加强卫生系统以提供此类护理。针对个体疾病管理组成部分的证据强度因具体病症而异，并在疾病特异性综述和指南中进行综合，而非在此处。

History

三级预防是Leavell和Clark预防水平模型中的第三层。随着慢性病成为疾病负担的主要部分，人们开始关注碎片化、以急性护理为导向的系统如何能更好地支持长期病症。Wagner及其同事在1990年代末和2000年代阐述了慢性病护理模型，而自我管理运动借鉴了自我效能理论，将患者激活确立为慢性病管理的核心要素。

Debates

如何组织多重慢性病患者的护理

疾病管理模型主要围绕单一病症开发，但许多患者同时患有多种疾病；如何在共存病症之间最好地整合护理、避免治疗负担和确定优先级，是慢性病护理设计中的一个活跃问题。

Key figures

• Edward Wagner
• Thomas Bodenheimer
• Kate Lorig

Seminal works

• wagner-2001
• bodenheimer-2002

Frequently asked questions

三级预防与二级预防有何不同？

二级预防旨在早期发现疾病，通常在症状出现之前；三级预防则在疾病确立后应用，旨在减缓其进展，预防并发症和复发，并减少残疾。

为什么在慢性病护理中强调自我管理？

慢性病患者在两次临床就诊之间的大部分日常决策都由自己做出，因此支持他们管理病症的知识、技能和信心对于实现良好的长期控制和减少并发症至关重要。