慢性病管理
慢性病管理是家庭医学领域的一个分支，关注对患有持续数年或数十年的疾病（如2型糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病和心力衰竭）的患者进行长期、持续的护理。这项工作的重点是维持功能、预防并发症以及协调跨时间的护理，而不是解决单一的急性发作。
Definition
慢性病管理是对患有一种或多种持续（慢性）疾病的患者进行有组织、纵向的护理提供和协调，强调连续性、并发症预防、自我管理支持和人群层面的随访，而非偶发性、急性治疗。
Scope
本领域旨在向读者介绍初级保健中长期疾病管理的共同原则：纵向监测、风险因素修正、患者自我管理支持、多重共病以及初级保健与专科护理之间的协调。它将糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉疾病、心力衰竭等具体疾病主题作为其下的详细条目，同时描述了慢性病护理的共同组织逻辑。
Sub-topics
Core questions
- 长期疾病的管理与急性疾病的治疗有何区别？
- 慢性病护理模式如何在初级保健环境中构建主动、有计划的护理？
- 多重共病（多种慢性病并存）如何使管理复杂化？
- 自我管理支持如何融入纵向护理？
Key concepts
- 连续性和纵向护理
- 风险因素修正
- 自我管理支持
- 多重共病
- 护理协调
- 二级预防
- 疾病登记和计划性随访
Key theories
- 慢性病护理模式
- 一个框架，描述了知情、积极的患者与准备充分、积极主动的护理团队之间富有成效的互动如何通过卫生系统组织、服务提供设计、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区资源的变化而产生。
Clinical relevance
慢性病在初级保健就诊和可预防的发病率及死亡率中占很大比例，因此此处描述的系统和原则是日常家庭实践的基础。本条目描述了慢性病护理的组织方式，是理解该领域的参考资料；它并非个体化诊断或治疗指导的来源。
Epidemiology
非传染性疾病——主要是心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和癌症——是全球主要的死亡原因，根据世界卫生组织的数据，它们占全球死亡人数的绝大多数。本领域管理的许多疾病都存在可改变的行为风险因素，如吸烟、缺乏体育锻炼、不健康饮食和有害饮酒。
Evidence & guidelines
本领域疾病的护理受到世界卫生组织、专业心血管和呼吸学会以及国家初级保健组织等机构发布的疾病特异性临床指南的影响。在系统层面，由Wagner及其同事阐述的慢性病护理模式在构建如何提供主动、有计划的慢性病护理方面具有广泛影响力。
History
随着20世纪传染病死亡率的下降，慢性非传染性疾病成为卫生系统中的主要负担，暴露出围绕急性发作组织护理的局限性。在20世纪90年代，Wagner及其同事综合了慢性病护理模式，以围绕长期疾病的计划性、基于人群的管理来重组初级保健，这一框架后来被Bodenheimer及其同事推广用于初级保健的重新设计。
Key figures
- Edward H. Wagner
- Thomas Bodenheimer
- Michael Von Korff
Related topics
Seminal works
- wagner-1998
- bodenheimer-2002
Frequently asked questions
- 慢性病管理与急性疾病治疗有何不同？
- 急性护理旨在解决一个离散的、短暂的问题，而慢性病管理是持续和纵向的：它侧重于长期监测、修正风险因素、支持患者自我管理以及预防无法完全缓解的疾病并发症。
- 什么是多重共病，它在这里为何重要？
- 多重共病是指同一个人身上同时存在两种或两种以上的慢性病。它之所以重要，是因为不同疾病的治疗和监测会相互作用，增加了复杂性，使得协调的、以患者为中心的护理成为该领域的核心。