慢性病预防与管理
慢性病预防与管理是社区和公共卫生护理领域关注的重点，旨在减少心血管疾病、糖尿病、癌症和慢性呼吸系统疾病等长期非传染性疾病的发生、进展和负担。它涵盖了人群层面的预防、风险因素修正、筛查以及对已确诊患者的长期支持，并借鉴了各种疾病的共同决定因素和可改变的行为。
Definition
慢性病预防与管理是一系列协调的人群和个体层面的活动，旨在预防非传染性疾病、早期发现疾病，并为已受影响的人群提供持续的自我管理和连续性护理支持。
Scope
本领域旨在引导读者了解在社区环境中预防和管理慢性病的交叉逻辑：预防的层次、共同的行为和社会风险因素、筛查和早期发现的作用以及持续护理模式。它与特定疾病主题（心血管、糖尿病、癌症、呼吸系统疾病）以及支撑这些主题的行为改变方法相关联。它是关于护理和公共卫生如何构建慢性病工作的参考概述，而非个体临床指导的来源。
Sub-topics
Core questions
- 主要慢性病有哪些共同的可改变风险因素？如何在人群层面解决这些问题？
- 一级、二级和三级预防有何不同？各自适用于哪些情况？
- 有哪些模式可以组织对长期病患者的持续护理？
- 慢性病负担如何分布？社会决定因素如何影响其分布？
Key concepts
- 一级、二级和三级预防
- 可改变和不可改变的风险因素
- 共同的行为风险因素（烟草、饮食、缺乏体育活动、酒精）
- 健康的社会决定因素
- 筛查和早期发现
- 自我管理支持
- 慢性病照护模式
- 人群健康和风险分层
Mechanisms
大多数主要慢性病都有一小部分共同的可改变行为风险因素和共同的社会决定因素，这意味着一个减少烟草使用、改善饮食、增加体育活动和限制有害酒精使用的人群可以同时降低多种疾病的发病率。预防按层次组织：一级预防通过在疾病发生前解决风险因素来减少疾病的发生；二级预防通过筛查早期发现疾病，使干预更有效；三级预防则限制已确诊疾病的并发症和残疾。对于已经患有疾病的人群，结构化护理模式，如瓦格纳的慢性病照护模式（Wagner's Chronic Care Model），将护理服务重新组织为主动、有计划、基于团队的护理和支持性自我管理，而非被动地应对急性就诊。
Clinical relevance
慢性病是全球疾病和死亡负担的主要原因，社区和公共卫生护士在预防、筛查和持续护理方面发挥着核心作用。本领域描述了预防和管理在人群和项目层面的概念化和组织方式；它是教育参考材料，不为任何个体提供诊断或治疗决策的处方。
Epidemiology
非传染性疾病是全球主要的死亡原因，主要由心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病引起。世界卫生组织的全球行动计划将这些疾病及其共同风险因素作为预防和控制的协调目标，其负担在国家内部和国家之间存在显著不平等，并受社会决定因素的影响。
History
随着20世纪传染病死亡率的下降和长期疾病成为主要负担，公共卫生对慢性病的关注日益增加。大型预防试验，如糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program），表明生活方式干预可以延缓或预防疾病，而慢性病照护模式（Chronic Care Model）等框架则重新定义了持续护理的提供方式。世卫组织全球行动计划将非传染性疾病预防整合为一项协调的国际议程。
Key figures
- Edward H. Wagner
- David M. Lloyd-Jones
- William C. Knowler
Related topics
Seminal works
- knowler-2002
- wagner-1996
- who-ncd-2013
Frequently asked questions
- 为什么将几种不同的疾病归为同一个预防领域？
- 因为主要的慢性病有一套共同的可改变行为风险因素和社会决定因素，在人群层面解决这些共同因素可以同时减轻多种疾病的负担。
- 这里的“预防”和“管理”有什么区别？
- 预防旨在阻止疾病发生或早期发现疾病，而管理是指对已患慢性病的人群提供长期、通常是基于团队的支持，以限制疾病进展和并发症。