癌症预防与筛查原则

癌症预防和筛查原则阐述了如何在癌症变得无法治愈之前减轻其负担——通过消除病因（一级预防）和通过及早发现癌症或其癌前病变以改变预后（通过筛查进行的二级预防）。该主题的核心部分是一套源自威尔逊和荣格纳的判别标准，用于确定何时对看似健康的群体进行筛查是合理的，以及何时可能弊大于利。

Definition

癌症预防包括旨在降低发病率（一级）、早期发现和治疗疾病（二级）或限制已确立疾病并发症（三级）的行动；癌症筛查是对无症状人群系统地应用测试，以识别可能患有癌症或癌前病变并随后接受进一步评估的个体。

Scope

本主题涵盖了预防的各个层面、人群筛查的理由和前提条件、用于评估筛查测试和项目的性能指标，以及使早期检测评估复杂化的特征性偏倚和危害——潜伏期偏倚、长度偏倚和过度诊断。它是关于原则的参考材料，而不是关于谁应该接受筛查或如何筛查的时间表。

Core questions

• 癌症的一级、二级和三级预防有何区别？
• 在人群筛查被认为是合理之前，癌症和测试必须满足哪些条件？
• 如何评估筛查测试和项目，哪些偏倚会扭曲对生存期的简单比较？
• 筛查的危害有哪些，包括假阳性和过度诊断，以及如何平衡益处和危害？

Key concepts

• 一级、二级和三级预防
• 威尔逊-荣格纳标准
• 敏感性和特异性
• 阳性预测值和阴性预测值
• 潜伏期偏倚
• 长度偏倚
• 过度诊断和过度治疗
• 死亡率降低作为关键终点

Key theories

威尔逊-荣格纳筛查标准

只有当疾病是一个重要的健康问题，具有可识别的早期阶段，存在合适且可接受的测试，早期应用公认的治疗能改善预后，并且项目的益处大于其成本和危害时，筛查才是合理的。

早期检测中的过度诊断

筛查可以检测到那些永远不会引起症状或死亡的惰性癌症，导致过度诊断和过度治疗，因此必须根据这一点以及潜伏期和长度偏倚来解释表观的生存期获益。

Mechanisms

一级预防通过消除病因（例如，减少烟草使用或接种抗致癌感染疫苗）来降低发病率；二级预防通过早期发现癌症或癌前病变，在治疗更有效时降低死亡率。筛查是否有帮助取决于威尔逊和荣格纳所编纂的疾病和测试特征，以及是否能证明疾病特异性死亡率的真正降低，而不仅仅是诊断后生存期的延长。三种偏倚威胁着后者的判断：潜伏期偏倚（早期诊断延长了测量的生存期但并未推迟死亡）、长度偏倚（筛查优先检测生长较慢、预后较好的肿瘤）和过度诊断（检测到永远不会具有临床意义的癌症）。因此，项目的评估是基于其对死亡率和净效益的影响，权衡检测与假阳性、检查的危害和过度治疗。

Clinical relevance

这些原则解释了为什么某些癌症在人群层面进行筛查而另一些则不进行，以及为什么筛查建议权衡利弊而不是假设越早越好。本条目提供了预防和筛查背后的推理作为参考知识；它不说明哪些个体应该接受筛查、在什么年龄或多久一次，这些是当前指南和临床判断的问题。

Epidemiology

宫颈癌和结直肠癌等筛查项目已与人群层面的发病率或死亡率降低相关联，而乳腺癌和前列腺癌筛查的争论则说明了将真正的死亡率益处与过度诊断区分开来的困难。与此同时，针对可改变病因的一级预防解决了整体癌症负担中很大一部分可能可避免的份额。

History

筛查的现代逻辑在威尔逊和荣格纳1968年世界卫生组织专著中提出，其标准至今仍是筛查政策的基石。随着有组织的癌症筛查项目扩大，方法学家阐明了潜伏期和长度偏倚如何夸大生存期比较，并从20世纪末开始，将过度诊断问题置于争论的中心，将筛查评估重新定位为围绕死亡率降低和净效益，而不仅仅是检测本身。

Debates

过度诊断应如何改变癌症筛查政策？

由于一些筛查发现的癌症永远不会造成伤害，项目可能导致过度诊断和过度治疗；这种影响有多大，以及如何权衡其与死亡率益处，对于几种常见癌症来说仍然存在争议。

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

为什么死亡率降低而不是生存期是筛查测试的关键衡量标准？

因为早期诊断会自动延长测量的生存期（潜伏期偏倚），并且筛查优先发现生长较慢的癌症（长度偏倚），所以即使筛查没有挽救生命，生存期也可能改善；疾病特异性死亡率的真正下降是更可靠的益处证据。

癌症筛查中的过度诊断是什么？

它是指检测到在个体生命周期内永远不会引起症状或死亡的癌症；此类病例夸大了表观的筛查成功率，同时使人们面临不必要诊断和治疗的危害。