乳腺癌筛查

乳腺癌筛查是对无症状女性进行的检测，通常通过乳腺X线摄影，以期在乳腺癌出现症状之前更早地发现。与宫颈癌和结直肠癌筛查不同，乳腺癌筛查通常是更早地发现癌症，而非切除癌前病变。其死亡率获益与过度诊断等危害之间的平衡，是筛查领域争议最激烈的问题之一。

Definition

乳腺癌筛查主要是通过乳腺X线摄影，对无症状个体进行检查，以期在更早且可能更易治疗的阶段发现乳腺癌。

Scope

本主题涵盖了作为主要筛查方式的乳腺X线摄影，关于其是否能降低乳腺癌死亡率的随机试验和综述证据，以及由假阳性结果和过度诊断所带来的公认危害，这些危害导致了对筛查起始年龄和间隔的争议。本主题是对证据和争议的参考性阐述；不提供任何个体筛查建议。

Core questions

• 乳腺X线摄影筛查是否能降低乳腺癌死亡率，以及降低多少？
• 过度诊断的程度有多大，应如何权衡其与死亡率获益的关系？
• 起始年龄和筛查间隔如何改变这种获益与危害的平衡？

Key concepts

• 乳腺X线摄影
• 特定病因死亡率降低
• 过度诊断
• 假阳性结果
• 召回和活检
• 乳腺密度
• 年龄和间隔的权衡

Mechanisms

乳腺X线摄影对乳腺进行成像，以显示可能代表癌症的肿块和微钙化，这些病变可能小到无法触及，从而可以在治疗通常更有效的早期阶段进行诊断。其预期益处是降低乳腺癌死亡率，这已在随机试验中得到证实，并在后续综述中进行了量化（Nelson, 2009; Marmot, 2012）。同样的早期检测也会带来危害：一些通过筛查发现的癌症，特别是导管原位癌和生长缓慢的浸润性肿瘤，可能在患者一生中永远不会引起症状或导致死亡，因此它们的发现构成了过度诊断，并可能导致过度治疗；筛查还会产生假阳性召回和活检（Gøtzsche, 2013）。

Clinical relevance

乳腺X线摄影筛查项目在初级保健和公共卫生领域广泛开展，主要机构对一般风险女性的筛查起始年龄和间隔发布了不同的建议（Oeffinger, 2015）。本条目总结了证据和争议点以供参考；它并非建议，也不指定哪些人应该接受筛查。

Epidemiology

随机试验和汇总分析表明，邀请女性进行乳腺X线摄影筛查可以降低乳腺癌死亡率，尽管估计值因试验质量和时代而异，但通常在英国独立专家组等综述中，相对获益估计约为五分之一（Marmot, 2012）。过度诊断的估计值在不同分析之间差异很大，这种差异在很大程度上解释了为什么专家机构对筛查的净价值得出不同的结论（Gøtzsche, 2013）。

History

从20世纪60年代开始的乳腺X线摄影随机试验，始于健康保险计划研究和瑞典两县试验，确立了筛查可以降低乳腺癌死亡率，并促使人群筛查项目得以推广。从21世纪初开始，系统综述越来越强调假阳性结果和过度诊断的危害，对净收益产生了截然不同的评估，并促使独立综述来协调这些证据（Marmot, 2012; Gøtzsche, 2013）。

Debates

乳腺X线摄影筛查导致的过度诊断有多大？

根据方法和假设的不同，筛查发现的癌症中过度诊断的比例从百分之几到三分之一或更多不等；由于过度诊断是与死亡率获益相权衡的主要危害，这种不确定性导致了指南制定机构之间的分歧。

Key figures

• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche
• Heidi Nelson
• Kevin Oeffinger

Seminal works

• marmot-2012
• nelson-2009

Frequently asked questions

为什么乳腺癌筛查比宫颈癌或结直肠癌筛查更具争议性？

乳腺X线摄影主要是在早期发现癌症，而不是切除癌前病变，并且相当一部分被发现的癌症可能永远不会造成伤害；这种过度诊断（其程度不确定）必须与死亡率获益相权衡，这就是专家组在年龄和间隔问题上存在分歧的原因。

乳腺筛查中的过度诊断是什么？

过度诊断是指发现的乳腺癌在患者一生中永远不会产生症状或导致死亡；由于在诊断时无法将其与有害癌症区分开来，它可能导致无法带来益处的治疗。