乳腺癌筛查方式及证据

乳腺癌筛查旨在发现临床症状出现前的乳腺癌，最常见的方式是筛查性乳腺X线摄影。它是所有筛查项目中研究最多、争议最大的项目之一：随机试验表明，乳腺X线摄影可以降低乳腺癌死亡率，但其益处的大小以及过度诊断等危害的程度仍存在积极争议。

Definition

乳腺癌筛查主要是通过乳腺X线摄影对无症状女性进行检查，以期在早期发现乳腺癌，旨在降低乳腺癌死亡率。

Scope

本主题涵盖了主要的筛查方式——胶片和数字乳腺X线摄影，以及超声、磁共振成像和临床或自我乳腺检查的辅助作用——以及来自随机试验和独立评审的益处和危害证据。它是一份方法学和公共卫生参考资料，并未具体说明任何个体应开始或停止筛查的年龄。

Core questions

• 筛查性乳腺X线摄影在多大程度上降低了乳腺癌死亡率，以及在哪个年龄段？
• 过度诊断的规模有多大，应如何权衡其与挽救生命的关系？
• 何时辅助方式（如MRI或超声）比单独乳腺X线摄影更有价值？
• 为什么指南机构会根据大致相同的试验证据得出不同的建议？

Key concepts

• 筛查性乳腺X线摄影（胶片和数字）
• 辅助超声和MRI
• 临床和自我乳腺检查
• 死亡率降低作为关注结果
• 过度诊断和过度治疗
• 假阳性和召回
• 乳腺密度
• 益处-危害平衡

Mechanisms

乳腺X线摄影利用低剂量X射线检测肿块、结构扭曲和微钙化，这些可能代表早期乳腺癌或导管原位癌。筛查只有在将检测提前到治疗更有效的阶段时才能降低死亡率，公认的益处衡量标准是随机比较中乳腺癌（理想情况下是全因）死亡率的降低，而不是生存率的提高，因为生存率会因提前期偏倚和长度偏倚而虚高。产生益处的早期检测也会带来危害：假阳性召回和活检，以及对某些原位病变等癌症的过度诊断，这些癌症本不会出现症状，从而导致过度治疗。致密型乳腺组织会降低乳腺X线摄影的敏感性，因此在选定的高风险人群中需要辅助超声或MRI检查。

Clinical relevance

乳腺筛查是癌症预防服务的核心组成部分，也是共享决策的常见主题，因此了解其证据基础对于评估建议至关重要。本条目描述了这些方式如何运作以及试验显示了哪些益处和危害；它是一个参考性导向，不推荐任何个体的起始年龄、停止年龄或间隔，这些取决于个人风险和当前指南。

Epidemiology

乳腺癌是大多数国家女性中最常诊断的癌症，也是癌症死亡的主要原因。在有组织地引入乳腺X线摄影筛查的地区，诊断分期和死亡率的趋势已得到广泛研究，尽管将筛查的贡献与治疗的改进区分开来在方法学上是困难的。

Evidence & guidelines

瑞典的随机试验，在长期综述中总结，显示邀请进行乳腺X线摄影筛查可使乳腺癌死亡率显著降低 (nystrom-2002)。独立评审证实了死亡率益处，同时将过度诊断量化为一项重大危害：英国独立专家组估计了筛查人群中挽救的生命和过度诊断的癌症数量 (independent-uk-panel-2012)，而Cochrane综述对净益处得出了更谨慎的结论 (gotzsche-cochrane-2009)。美国预防服务工作组等指南机构权衡这些证据，发布了针对年龄和间隔的具体建议 (uspstf-breast-2016)；精确的阈值应取自当前指南，而非本参考条目。

History

乳腺X线摄影筛查的随机试验，始于20世纪60年代的健康保险计划研究以及20世纪70年代和80年代的瑞典两县和其他欧洲试验，确立了筛查可以降低乳腺癌死亡率，并导致许多国家建立了有组织的筛查项目。从20世纪90年代起，方法学家们越来越强调危害，特别是过度诊断，促使在21世纪头十年和21世纪10年代进行了独立评审 (gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012)，并转向在筛查决策中同时呈现益处和危害。

Debates

死亡率益处和过度诊断危害有多大？

挽救生命和过度诊断癌症的估计值因试验选择和方法而异，这种不确定性是筛查政策和推荐年龄争议的主要原因。

筛查应从何时开始，多久进行一次？

由于益处和危害的平衡随年龄和基线风险而变化，尽管指南机构依据大致相同的随机证据，但在起始年龄和间隔上存在差异。

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

筛查性乳腺X线摄影能降低乳腺癌死亡率吗？

随机试验和独立评审表明，邀请女性进行筛查性乳腺X线摄影可以降低乳腺癌死亡率，尽管益处的大小存在争议并因年龄而异。

乳腺筛查中的过度诊断是什么？

过度诊断是指检测到一种在患者有生之年永远不会引起症状或导致死亡的乳腺癌；由于在诊断时无法将其与有害癌症区分开来，它会导致无效治疗，是筛查的主要危害之一。