提前期偏倚、时长偏倚和过度诊断

筛查可能使早期检测看起来有益，即使它并非如此，因为三种系统性扭曲夸大了表观益处：提前期偏倚延长了测量的生存期而没有推迟死亡，时长偏倚优先发现生长缓慢的疾病，过度诊断则检测到永远不会造成伤害的疾病。认识到这些偏倚对于判断筛查项目是否真正挽救生命至关重要。

Definition

提前期偏倚是指仅仅因为更早诊断出疾病而导致的生存期表观延长；时长偏倚是指在筛查发现的病例中，进展缓慢、侵袭性较低的疾病所占比例过高；过度诊断是指检测到在患者有生之年永远不会产生症状或导致死亡的疾病。

Scope

本主题解释了提前期偏倚、时长偏倚（及其极端形式，过度诊断），它们如何扭曲生存统计数据，以及为什么来自随机试验的疾病特异性死亡率是其解药。这是一个评估筛查证据的方法学主题，而非关于个体是否应该接受筛查的建议。

Core questions

• 疾病的早期诊断如何在不推迟死亡的情况下延长生存统计数据？
• 为什么定期筛查优先检测生长缓慢的疾病？
• 什么是过度诊断，它与假阳性有何区别？
• 为什么从检测点开始的生存期是衡量筛查益处的误导性指标？
• 哪些研究设计和终点可以防范这些偏倚？

Key concepts

• 提前期偏倚
• 时长偏倚
• 过度诊断
• 过度治疗
• 生存期与死亡率终点
• 惰性疾病与侵袭性疾病
• 来自随机试验的疾病特异性死亡率

Mechanisms

提前期偏倚的产生是因为生存期通常从诊断时开始计算：即使死亡时间不变，将诊断提前也会将提前期加到测量的生存期中。时长偏倚的产生是因为进展缓慢的肿瘤在可检测的临床前阶段停留时间更长，因此定期筛查更有可能发现它们，而不是在筛查间隔期内出现症状的快速生长肿瘤；因此，筛查组富集了预后较好的疾病。过度诊断是时长偏倚的极限情况，其中检测到的疾病如此惰性（或者患者可能首先死于其他原因），以至于它永远不会造成伤害。由于所有这三者都夸大了生存统计数据而未必减少死亡，因此在筛查人群与未筛查人群的随机比较中测量的疾病特异性死亡率是标准保障。

Clinical relevance

这些偏倚解释了为什么筛查测试可以提高五年生存率并增加诊断数量，同时保持总体死亡率不变，以及为什么过度诊断会导致对从未威胁到患者的疾病进行治疗。这些概念对于评估筛查证据至关重要；它们描述了如何衡量和可能夸大益处，而不是针对个体筛查决策的指导。

Epidemiology

过度诊断是从人群趋势中推断出来的，即在引入筛查项目后，筛查发现的癌症发病率急剧上升，而晚期疾病或死亡率没有相应下降，Bleyer和Welch（2012）记录了乳腺癌乳腺X线筛查的这种模式。Esserman及其同事（2009）以及Welch和Black（2010）讨论了类似的问题也适用于前列腺癌、甲状腺癌和其他存在惰性疾病储备的癌症。

Evidence & guidelines

由于生存率和发病率容易受到这些偏倚的影响，筛查评估依赖于以疾病特异性死亡率为主要终点的随机试验，并且越来越多地在报告死亡率降低的同时估计过度诊断。指南机构现在在推荐或反对筛查项目时明确权衡过度诊断的程度，这反映了Welch和Black（2010）以及Esserman及其同事（2009）所综述文献中筛查益处和危害的重新定义。

History

提前期偏倚和时长偏倚是在20世纪中期筛查扩大时被阐明的，当时临床医生注意到早期检测改善了生存统计数据，但死亡率没有明显改善。过度诊断在21世纪初和21世纪10年代成为筛查辩论的焦点，因为对乳腺癌和前列腺癌筛查的生态学分析显示发病率上升，而晚期疾病没有相应下降，这促使人们呼吁重新定义筛查益处的沟通方式。

Debates

癌症筛查中过度诊断的程度有多大？

过度诊断的筛查发现癌症所占比例的估计因癌症和方法而异，因为过度诊断无法在个体中观察到，必须从人群趋势或长期试验随访中推断，这使得其程度存在争议。

是否应该重新设计筛查以减少过度诊断？

建议包括提高检测阈值、延长筛查间隔、对筛查人群进行风险分层，以及重新命名惰性病变以阻止过度治疗，每种方法都以牺牲一定的敏感性来换取更少的危害。

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

过度诊断和假阳性有什么区别？

假阳性是指在没有疾病的人群中筛查结果呈阳性，通过进一步检测可以解决。过度诊断是对真实疾病的真实诊断，这种疾病永远不会引起症状或导致死亡；病理学是真实的，但检测和治疗它不会带来益处，反而有风险。

为什么五年生存率的提高不足以证明筛查项目有效？

生存期是从诊断时开始计算的，因此更早地发现疾病（提前期偏倚）和优先发现生长缓慢的疾病（时长偏倚）可以提高生存统计数据，而没有人活得更长；需要疾病特异性死亡率的下降，最好来自随机试验，才能证明真正的益处。