镇痛药物与疼痛管理

疼痛在危重症患者中普遍存在，常被低估，是其痛苦的主要来源，包括那些无法自我报告的患者。镇痛药物——主要是阿片类药物，辅以多模式非阿片类药物和区域麻醉技术——与系统性疼痛评估共同构成了现代重症监护舒适管理中“镇痛优先”的基础。

Definition

镇痛药物是缓解疼痛的药物；在危重症护理中，它们用于机械通气和其他危重症患者的结构化疼痛评估和基于镇痛（镇痛优先）的舒适管理方法中。

Scope

本主题涵盖危重症患者的疼痛评估（包括针对无法沟通患者的经验证的行为工具）、主要镇痛药物、多模式和镇痛优先策略，以及在增加镇静前治疗疼痛的理由。它是一个参考概述，而非选择或剂量镇痛药物的指南。

Key concepts

• 阿片类药物（例如芬太尼、吗啡、瑞芬太尼）
• 多模式/阿片类药物节约型镇痛
• 镇痛优先（镇痛镇静）策略
• 无法自我报告患者的疼痛评估
• 行为疼痛量表（BPS）
• 重症监护疼痛观察工具（CPOT）
• ICU中的操作性疼痛

Mechanisms

阿片类药物是ICU镇痛的主要手段，通过作用于中枢神经系统中的μ-阿片受体来减少疼痛的传递和感知；其作用和消除取决于特定药物的药代动力学。多模式镇痛通过不同途径添加非阿片类药物，以降低阿片类药物的需求和副作用。由于许多危重症患者无法自我报告疼痛，行为工具如行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale）和重症监护疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool）通过可观察的指标（面部表情、肢体运动、呼吸机互动）推断疼痛，从而实现评估驱动的镇痛。

Clinical relevance

未经治疗的疼痛会导致痛苦，加剧躁动和谵妄，并可能恶化生理应激，因此可靠的疼痛评估和镇痛是危重症护理的核心能力。PADIS指南描述了评估驱动的“镇痛优先”管理；本条目总结了该框架以供参考，并非个体处方的依据。

Epidemiology

大量ICU患者报告在休息时和日常操作过程中存在疼痛，当未进行正式评估时，疼痛常被低估，这就是为什么指南强调使用BPS和CPOT等经验证的工具来评估无法沟通的患者。

Evidence & guidelines

2018年PADIS指南（Devlin et al.）建议常规评估疼痛并采用“镇痛优先”方法，认可行为疼痛量表（Payen et al., 2001）和重症监护疼痛观察工具（Gélinas et al., 2006）作为无法自我报告患者的经验证工具。

History

危重症、镇静患者的疼痛长期以来评估不足，因为这些患者无法可靠地自我报告。行为疼痛工具（BPS于2001年，CPOT于2006年）的开发和验证，以及2013年和2018年SCCM指南中“镇痛优先”镇静的阐明，确立了ICU疼痛的系统管理。

Key figures

• John Devlin
• Jean-François Payen
• Céline Gélinas
• Kathleen Puntillo

Seminal works

• devlin-2018
• payen-2001
• gelinas-2006

Frequently asked questions

如何评估无法说话的患者的疼痛？

经验证的行为工具，如行为疼痛量表和重症监护疼痛观察工具，通过面部表情、身体运动和呼吸机同步性等可观察的迹象来推断疼痛。

“镇痛优先”是什么意思？

这是一种在添加镇静剂之前治疗疼痛的策略，因为充分的镇痛可以减少躁动和所需的镇静剂用量。