镇静、镇痛和神经肌肉阻滞

镇静、镇痛和神经肌肉阻滞是用于控制危重症患者疼痛、焦虑、躁动和运动的药理学方法，特别是对于接受机械通气的患者。当代重症监护强调首先治疗疼痛，使用最轻有效的镇静，并将神经肌肉阻滞剂（在不影响意识的情况下麻痹骨骼肌）保留用于特定适应症。

Definition

镇静、镇痛和神经肌肉阻滞是指使用镇痛剂、镇静剂和麻痹药物来缓解疼痛、减轻躁动和控制危重症患者的运动，根据经过验证的评估目标进行滴定，同时（除非有意进行阻滞）保留评估患者的能力。

Scope

本主题涵盖镇痛、镇静和神经肌肉阻滞作为重症监护和急诊护理中一套综合疗法：镇痛优先和轻度镇静的原则、用于滴定它们的评估量表、与谵妄和早期活动的关系，以及神经肌肉阻滞的独特高风险性质。它是一个参考和教育性概述，不提供剂量、药物选择或治疗建议。

Core questions

• 镇痛、镇静和神经肌肉阻滞在对疼痛、意识和运动的作用上有何不同？
• 为什么当前的重症监护指南倾向于镇痛优先和最轻有效的镇静水平？
• 这些疗法如何评估和滴定，为什么神经肌肉阻滞被视为特别高风险？

Key concepts

• 镇痛优先（镇痛镇静）
• 轻度镇静与深度镇静
• 经验证的镇静和疼痛评估量表
• 谵妄和PAD/PADIS框架
• 每日镇静中断和自主清醒
• 神经肌肉阻滞剂和四联刺激监测
• 麻痹期间意识保留

Mechanisms

镇痛剂缓解疼痛；镇静剂减轻焦虑和躁动，在更深层次上则降低意识；神经肌肉阻滞剂作用于神经肌肉接头，麻痹骨骼肌，而不影响意识或疼痛，这就是为什么必须同时使用镇痛剂和镇静剂的原因。指南建议使用经过验证的量表评估疼痛和镇静，并滴定至目标水平，倾向于较轻的镇静和策略，例如自主清醒试验，因为深度镇静与更长的通气时间和更多的谵妄相关。分层于较轻镇静的早期活动计划在随机研究中显示可改善功能结局。

Clinical relevance

这些疗法是重症监护日常工作的核心：疼痛和镇静反复评估和记录，镇静深度与通气持续时间和谵妄相关，神经肌肉阻滞需要特别警惕，因为麻痹的患者无法发出疼痛或意识信号，完全依赖于充分的镇痛和镇静。本条目描述了治疗的组织和监测方式，不提供剂量或个体化治疗建议。

Evidence & guidelines

本主题以重症医学会关于疼痛、躁动和谵妄的指南（Barr et al., 2013）及其后续涵盖疼痛、躁动/镇静、谵妄、不动和睡眠的指南（Devlin et al., 2018）为基础，并结合了较轻镇静期间早期活动的随机证据。这些是描述护理通常如何组织的参考来源，而不是针对个体患者的指令。

History

早期重症监护通常采用深度、持续镇静。越来越多的证据表明，较轻的镇静、每日中断和早期活动可缩短通气时间并减少谵妄，从而使实践转向镇痛优先、评估和滴定模式。这种演变体现在从2013年疼痛-躁动-谵妄指南到更广泛的2018年PADIS指南的转变中。

Debates

常规ICU镇静应有多轻？

指南倾向于最轻有效的镇静和结构化清醒，将深度镇静与更长的通气时间和更多的谵妄联系起来，但对于特定患者的最佳深度和实现该深度的最佳药物仍然是临床判断的问题。

Seminal works

• barr-2013
• devlin-2018
• schweickert-2009

Frequently asked questions

镇静和神经肌肉阻滞有什么区别？

镇静减轻焦虑、躁动，在更深层次上则降低意识。神经肌肉阻滞麻痹骨骼肌，但完全不影响意识或疼痛。因此，接受麻痹剂的患者也必须接受足够的镇痛和镇静，因为他们无法移动或发出痛苦信号。

为什么当前指南建议较轻的镇静？

与常规深度镇静相比，较轻、仔细滴定的镇静与较短的呼吸机使用时间和较少的谵妄相关。因此，指南强调首先治疗疼痛，并使用经过验证的量表评估，采用最低有效水平的镇静。