重症监护中的镇静剂

镇静剂是用于重症监护病房的药物，旨在减轻躁动、缓解痛苦，并使患者能够耐受机械通气等生命支持疗法。重症监护中主要使用的镇静剂类别包括丙泊酚、苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）和α-2受体激动剂右美托咪定，每种药物都具有独特的药理特性，并与谵妄和康复相关联。

Definition

镇静剂（催眠镇静剂）是中枢神经系统抑制剂，在ICU中用于产生平静、减轻躁动并促进患者耐受重症监护干预措施，并根据目标镇静水平进行滴定。

Scope

本主题涵盖了成人重症监护中使用的主要镇静药物类别、浅镇静与深镇静的概念，以及促使临床实践从持续苯二氮卓类药物输注转向其他方案的比较证据。本内容是对这些药物及其使用依据的试验的参考概述，而非针对患者选择或剂量镇静剂的指南。

Key concepts

• 丙泊酚
• 苯二氮卓类药物（例如咪达唑仑、劳拉西泮）
• 右美托咪定（α-2肾上腺素能受体激动剂）
• 浅镇静与深镇静
• 根据经验证的量表进行目标镇静
• 苯二氮卓类药物暴露与谵妄风险
• 药物蓄积和与背景相关的消除

Mechanisms

大多数ICU镇静剂通过作用于中枢神经系统来抑制觉醒。丙泊酚和苯二氮卓类药物增强抑制性GABA-A受体信号传导，产生剂量依赖性镇静和催眠作用；苯二氮卓类药物还具有遗忘和抗惊厥作用，但往往会蓄积并与更多谵妄相关。右美托咪定作用于中枢α-2肾上腺素受体，产生一种更容易唤醒的“合作性”镇静，且呼吸抑制较少，这是指南在许多情况下倾向于非苯二氮卓类药物的原因之一。每种药物的临床行为取决于其分布、代谢和与背景相关的消除，这些因素决定了停止输注后镇静作用消退的速度。

Clinical relevance

镇静剂的选择和深度会影响呼吸机使用时间、谵妄和康复，因此这些药物的比较特性是重症监护中的核心知识。PADIS指南总结了比较证据，通常倾向于使用非苯二氮卓类药物进行浅镇静；本条目旨在提供这些证据基础以供参考，并非针对任何个体患者的处方。

Epidemiology

大多数机械通气患者都会接受镇静剂。包括SEDCOM（Riker et al., 2009）和SPICE III（Shehabi et al., 2019）在内的试验比较了基于右美托咪定的镇静与基于苯二氮卓类药物或常规护理的镇静，而关于最小镇静的研究（Strøm et al., 2010）则为广泛的浅镇静趋势提供了依据。

Evidence & guidelines

2018年PADIS指南（Devlin et al.）建议，在可行的情况下，对于许多机械通气成人患者，应选择浅镇静而非深镇静，并优先选择非苯二氮卓类镇静剂（丙泊酚或右美托咪定）而非苯二氮卓类药物，理由是可减少谵妄和缩短通气时间。SEDCOM和SPICE III试验深化了对右美托咪定作用的理解，而Strøm等人的无镇静试验则证明了最小镇静策略的可行性。

History

持续深镇静，通常使用苯二氮卓类药物，在2000年代之前是常见的做法。越来越多的证据表明，基于苯二氮卓类药物的深镇静会延长通气时间并增加谵妄，这促使后续指南修订，转向基于丙泊酚和右美托咪定的浅镇静，这一转变在2013年和2018年SCCM指南中得到巩固。

Debates

右美托咪定是否比其他镇静剂更能改善以患者为中心的结果？

早期试验表明，右美托咪定可减少谵妄并缩短通气时间，但后来的大型试验（如SPICE III）发现其在总死亡率方面没有总体益处，且存在一些危害，这使得其作用变得微妙且依赖于具体人群。

Key figures

• John Devlin
• Yahya Shehabi
• Richard Riker
• Thomas Strøm

Seminal works

• devlin-2018
• riker-2009
• shehabi-2019

Frequently asked questions

为什么苯二氮卓类药物现在较少用于常规ICU镇静？

与丙泊酚或右美托咪定相比，基于苯二氮卓类药物的镇静与更多的谵妄和更长的机械通气时间相关，因此指南通常倾向于为许多机械通气成人患者选择非苯二氮卓类药物。

右美托咪定与丙泊酚和苯二氮卓类药物有何不同？

它作用于α-2肾上腺素受体而非GABA受体，产生更浅、更容易唤醒的镇静，且呼吸抑制较少，尽管大型试验表明其结果益处取决于具体人群。