神经肌肉阻滞剂

神经肌肉阻滞剂（NMBAs）是中断神经肌肉接头处传导以产生骨骼肌麻痹的药物。在重症监护中，它们被选择性使用——例如，用于辅助插管、控制严重的呼吸机不同步，或用于早期重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）——并且始终与充分的镇静和镇痛同时使用，绝不能替代它们。

Definition

神经肌肉阻滞剂是作用于神经肌肉接头以阻止骨骼肌收缩，从而产生受控麻痹的药物；根据它们对突触后乙酰胆碱受体的作用，它们被分为去极化型或非去极化型。

Scope

本主题涵盖神经肌肉阻滞剂的药理学分类、它们在神经肌肉接头处的作用机制、主要的重症监护适应症以及ARDS中的关键试验证据。它还强调了麻痹患者需要同时进行镇静和镇痛这一重要的安全原则。这是一篇参考性概述，并非选择、剂量或监测这些药物的指南。

Key concepts

• 神经肌肉接头和乙酰胆碱受体
• 去极化阻滞剂（例如琥珀胆碱）
• 非去极化阻滞剂（例如罗库溴铵、顺式阿曲库铵）
• 适应症：插管、严重呼吸机不同步、早期重度ARDS
• 强制性同时镇静和镇痛
• 成串刺激监测阻滞深度
• ICU获得性肌无力作为潜在危害

Mechanisms

神经肌肉阻滞剂中断神经肌肉接头处的信号传导，正常情况下乙酰胆碱在此处与突触后受体结合以触发肌肉收缩。非去极化型药物竞争性地阻断乙酰胆碱受体，阻止去极化；去极化型药物，如琥珀胆碱，首先激活然后使受体脱敏，导致短暂的肌束震颤，随后出现麻痹。由于这些药物消除运动但没有镇静或镇痛作用，因此镇静不足的麻痹患者可能会清醒并感到疼痛，但无法发出信号——这是始终将阻滞与足够的镇静和镇痛相结合的理由。阻滞深度可以通过周围神经刺激（成串刺激）进行监测。

Clinical relevance

神经肌肉阻滞剂能够实现特定的重症监护干预，但伴随着明显的风险（镇静不足时的知晓，以及ICU获得性肌无力），因此了解其作用机制和有限的适应症在重症监护中至关重要。本条目总结了证据和安全原则以供参考；它并非麻痹剂给药的方案。

Evidence & guidelines

在早期重度ARDS中，ACURASYS试验（Papazian et al., 2010）报告了短期使用顺式阿曲库铵可改善预后，但随后规模更大的ROSE试验（PETAL Network, 2019）在采用较轻镇静对照组的情况下，未发现死亡率益处——因此目前的指南将持续神经肌肉阻滞保留用于特定情况。2018年PADIS指南（Devlin et al.）将阻滞置于镇痛和镇静优先的方法框架内。

History

二十世纪中叶，箭毒衍生物将受控麻痹引入麻醉领域。在重症监护中，对呼吸衰竭患者常规麻痹的热情因对知晓和ICU获得性肌无力的担忧而有所减退；ACURASYS（2010）和ROSE（2019）试验随后界定并缩小了早期神经肌肉阻滞在ARDS中基于证据的作用。

Debates

早期神经肌肉阻滞是否能改善重度ARDS患者的生存率？

ACURASYS研究表明早期使用顺式阿曲库铵有益，但规模更大的ROSE试验——采用轻度镇静对照组——未发现死亡率差异，因此早期常规阻滞在ARDS中的价值仍存在争议且取决于具体情况。

Key figures

• Laurent Papazian
• John Devlin

Seminal works

• papazian-2010
• petal-rose-2019

Frequently asked questions

为什么麻痹患者也必须镇静？

神经肌肉阻滞剂能阻止运动，但不能产生镇静或止痛效果，因此，如果没有充分的镇静和镇痛，麻痹患者可能会清醒并感到疼痛，却无法沟通。

神经肌肉阻滞剂在ICU中是常规使用吗？

不是；由于存在知晓和ICU获得性肌无力等风险，它们仅限于特定适应症，例如辅助插管、控制严重的呼吸机不同步或选定的早期重度ARDS病例。