Theo dõi nồng độ thuốc điều trị

Theo dõi nồng độ thuốc điều trị (TDM) là việc đo nồng độ thuốc trong máu hoặc các dịch cơ thể khác nhằm hướng dẫn liều lượng của các loại thuốc có khoảng điều trị hẹp. Phương pháp này được áp dụng khi mối liên hệ giữa liều lượng và hiệu quả không đáng tin cậy, nhưng mối liên hệ giữa nồng độ và hiệu quả lại mạnh mẽ hơn, do đó việc đo lường mức độ phơi nhiễm giúp bệnh nhân duy trì trong một khoảng mà thuốc có khả năng hiệu quả mà không gây độc.

Definition

Theo dõi nồng độ thuốc điều trị là thực hành lâm sàng đo nồng độ thuốc trong dịch sinh học và sử dụng chúng, cùng với thông tin bệnh nhân và lâm sàng, để cá nhân hóa liều lượng các tác nhân có cửa sổ điều trị hẹp hoặc khả năng chuyển hóa rất thay đổi.

Scope

Chủ đề này bao gồm các loại thuốc nào là ứng cử viên để theo dõi, khái niệm về khoảng nồng độ mục tiêu, thời điểm lấy mẫu so với thời điểm dùng thuốc, và việc diễn giải nồng độ đo được cùng với đáp ứng lâm sàng. Đây là một chủ đề tham khảo mô tả lý do và logic của việc theo dõi và không cung cấp các giá trị mục tiêu, quy trình lấy mẫu, hoặc hướng dẫn điều chỉnh liều lượng cho bất kỳ bệnh nhân nào.

Core questions

• Những loại thuốc nào cần theo dõi nồng độ, và tại sao?
• Khoảng điều trị là gì, và nó liên quan đến hiệu quả và độc tính như thế nào?
• Khi nào nên lấy mẫu so với thời điểm dùng thuốc để kết quả có thể diễn giải được?
• Nồng độ đo được được diễn giải như thế nào cùng với đáp ứng lâm sàng?
• Mức độ phơi nhiễm đo được liên quan như thế nào đến sự biến thiên tiềm ẩn trong việc xử lý thuốc?

Key concepts

• Cửa sổ điều trị hẹp
• Khoảng nồng độ điều trị (mục tiêu)
• Mối quan hệ nồng độ-hiệu quả
• Lấy mẫu nồng độ đáy, đỉnh và trạng thái ổn định
• Thời điểm lấy mẫu và diễn giải
• Cá nhân hóa liều lượng dựa trên mức độ phơi nhiễm
• Biến thiên dược động học

Mechanisms

Việc theo dõi hữu ích khi một loại thuốc cho thấy mối quan hệ chặt chẽ và có thể tái lập giữa nồng độ và hiệu quả, nhưng mối quan hệ không đáng tin cậy giữa liều lượng và nồng độ, bởi vì bệnh nhân có sự khác biệt về hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ. Đối với những loại thuốc như vậy, một khoảng nồng độ mục tiêu được xác định trong đó lợi ích có khả năng xảy ra và độc tính ít có khả năng xảy ra hơn. Nồng độ được đo tại một thời điểm xác định so với thời điểm dùng thuốc – thường là ở trạng thái ổn định và thường là nồng độ đáy – để giá trị có thể được so sánh với mục tiêu và được diễn giải dưới ánh sáng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Mức độ phơi nhiễm đo được sau đó cung cấp thông tin liệu và cách thức phác đồ nên được xem xét lại, luôn luôn cùng với đánh giá lâm sàng chứ không phải riêng lẻ.

Clinical relevance

TDM là một công cụ thường quy của dược lâm sàng đối với một số loại thuốc chọn lọc, liên kết mức độ phơi nhiễm đo được với các quyết định về liều lượng và với sự biến thiên tiềm ẩn mà bệnh nhân mang lại. Là một chủ đề tham khảo, nó giải thích tại sao và khi nào việc đo nồng độ cung cấp thông tin; nó mô tả logic của việc theo dõi và không phải là nguồn cung cấp các khoảng mục tiêu, hướng dẫn lấy mẫu, hoặc lời khuyên về liều lượng cá nhân hóa.

Epidemiology

Việc theo dõi được dành riêng cho một nhóm tác nhân xác định – điển hình là một số loại kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc chống co giật và một vài loại khác – mà đối với chúng, biên độ hẹp, độc tính nghiêm trọng hoặc sự biến thiên dược động học rõ rệt làm cho việc đo nồng độ trở nên đáng giá, chứ không phải áp dụng cho tất cả các loại thuốc nói chung.

Evidence & guidelines

Các hướng dẫn đồng thuận cụ thể cho từng loại thuốc xác định cách tiếp cận việc theo dõi đối với các tác nhân cụ thể; ví dụ, hướng dẫn đồng thuận sửa đổi đề cập đến việc theo dõi vancomycin dựa trên nồng độ và mức độ phơi nhiễm đối với nhiễm trùng tụ cầu kháng thuốc nghiêm trọng. Các hướng dẫn này là cơ sở cho các mục tiêu và logic lấy mẫu được sử dụng trong thực hành.

History

Khi các xét nghiệm có khả năng đo nồng độ thuốc trở nên khả dụng vào cuối thế kỷ 20, các bác sĩ lâm sàng nhận ra rằng đối với một số loại thuốc có biên độ hẹp, mức độ phơi nhiễm đo được dự đoán kết quả tốt hơn so với chỉ riêng liều lượng. Việc theo dõi đã được thiết lập cho các tác nhân đó, và phương pháp này từ đó đã phát triển theo hướng các mục tiêu dựa trên mức độ phơi nhiễm được hỗ trợ bởi lý luận dược động học.

Debates

Mục tiêu nồng độ so với mục tiêu mức độ phơi nhiễm (AUC)

Đối với một số loại thuốc được theo dõi, có tranh luận về việc liệu một nồng độ đơn lẻ (như nồng độ đáy) hay một thước đo mức độ phơi nhiễm tích hợp sẽ dự đoán hiệu quả và độc tính tốt hơn; ví dụ, hướng dẫn theo dõi vancomycin đã chuyển sang các mục tiêu dựa trên mức độ phơi nhiễm.

Seminal works

• rybak-2020
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Tại sao chỉ một số loại thuốc được theo dõi nồng độ?

Việc theo dõi chủ yếu hữu ích cho các loại thuốc có cửa sổ điều trị hẹp hoặc khả năng chuyển hóa không thể đoán trước, nơi nồng độ dự đoán hiệu quả tốt hơn liều lượng; đối với hầu hết các loại thuốc, chỉ riêng đáp ứng lâm sàng là đủ để hướng dẫn.

Tại sao thời điểm lấy mẫu máu lại quan trọng?

Nồng độ thuốc thay đổi trong khoảng thời gian dùng thuốc, vì vậy kết quả chỉ có thể diễn giải được khi mẫu được lấy tại một thời điểm xác định – thường là ở trạng thái ổn định và thường là nồng độ đáy – so với liều lượng.