Theo dõi thuốc điều trị và các ứng dụng lâm sàng

Theo dõi thuốc điều trị (TDM) là một nhánh ứng dụng của dược động học lâm sàng, trong đó nồng độ thuốc đo được, cùng với lý luận dược động học, được sử dụng để diễn giải và cá nhân hóa mức độ phơi nhiễm thuốc. Phương pháp này hữu ích nhất đối với các loại thuốc có khoảng cách hẹp giữa nồng độ hiệu quả và nồng độ độc hại, có sự biến thiên lớn giữa các bệnh nhân, và có nồng độ dự đoán hiệu quả tốt hơn liều lượng.

Definition

Theo dõi thuốc điều trị là việc đo nồng độ thuốc (hoặc chất chuyển hóa) trong dịch sinh học, được diễn giải dựa trên các mối quan hệ dược động học và dược lực học, nhằm hỗ trợ điều chỉnh liều lượng cá nhân hóa hướng tới một mức độ phơi nhiễm mục tiêu xác định.

Scope

Lĩnh vực này định hướng cho người đọc hiểu lý do và thời điểm đo nồng độ thuốc, cũng như cách các nguyên tắc dược động học liên kết liều lượng với nồng độ và nồng độ với hiệu quả. Nó giới thiệu ý tưởng về nồng độ mục tiêu, các nguồn biến thiên khiến liều cố định không đáng tin cậy, và logic của liều tải và liều duy trì. Việc xử lý chi tiết từng khía cạnh được giao cho các chủ đề con. Đây là một tổng quan tham khảo về phương pháp luận, không phải là hướng dẫn liều lượng lâm sàng.

Sub-topics

• Các Chiến Lược Liều Tải và Liều Duy Trì
• Các Nguồn Biến Thiên Dược Động Học
• Khoảng trị liệu và Nồng độ đích

Core questions

• Đối với những loại thuốc nào, việc đo nồng độ cung cấp thêm thông tin ngoài việc quan sát liều lượng và đáp ứng lâm sàng?
• Các thông số dược động học (độ thanh thải, thể tích phân bố, thời gian bán thải) liên kết phác đồ liều lượng với nồng độ mà bệnh nhân trải qua như thế nào?
• Nồng độ mục tiêu hoặc chỉ số phơi nhiễm nào dự đoán hiệu quả và độc tính tốt nhất cho một loại thuốc cụ thể?
• Nên chọn thời điểm lấy mẫu so với liều lượng như thế nào để nồng độ đo được có thể diễn giải được?

Key concepts

• Nồng độ mục tiêu và khoảng điều trị
• Độ thanh thải, thể tích phân bố và thời gian bán thải
• Trạng thái ổn định và thời gian đạt trạng thái ổn định
• Lấy mẫu nồng độ đáy, nồng độ đỉnh và diện tích dưới đường cong
• Sự biến thiên giữa các bệnh nhân và trong cùng một bệnh nhân
• Liều tải so với liều duy trì
• Các loại thuốc tiềm năng cho TDM (chỉ số hẹp, động học biến đổi, liên kết nồng độ-hiệu quả)

Key theories

Liên kết dược động học-dược lực học (PK-PD)

Hiệu quả được mô hình hóa như một hàm của nồng độ chứ không phải của liều lượng, với dược động học mô tả cách cơ thể tạo ra hồ sơ nồng độ theo thời gian và dược lực học mô tả cách hồ sơ đó tạo ra hiệu quả; liên kết này là cơ sở khái niệm để sử dụng nồng độ đo được để hướng dẫn định liều.

Mechanisms

Một phác đồ liều lượng tương tác với độ thanh thải và thể tích phân bố của bệnh nhân để tạo ra một hồ sơ nồng độ theo thời gian; dược lực học sau đó ánh xạ hồ sơ đó thành hiệu quả. Khi sự biến thiên trong các thông số này lớn và nồng độ dự đoán hiệu quả tốt hơn liều lượng, một nồng độ đo được mang thông tin mà bản thân phác đồ không có. TDM khép kín vòng lặp này: một mẫu được lấy tại một thời điểm xác định được so sánh với một mức độ phơi nhiễm mục tiêu, và phác đồ được xem xét lại để đưa hồ sơ của bệnh nhân về phía mục tiêu đó. Các mối quan hệ dược động học tương tự giải thích tại sao liều tải làm đầy thể tích phân bố nhanh chóng trong khi tốc độ duy trì phải phù hợp với độ thanh thải để duy trì trạng thái ổn định.

Clinical relevance

TDM là nền tảng cho việc sử dụng hợp lý một số nhóm thuốc mà việc định liều cố định không đáng tin cậy, và việc hiểu TDM là một phần của việc diễn giải dữ liệu dược lý và xét nghiệm trong khoa học sức khỏe. Mục này mô tả phương pháp luận để cá nhân hóa mức độ phơi nhiễm và bằng chứng về giá trị của nó; đây là tài liệu tham khảo giáo dục chứ không phải là nguồn khuyến nghị liều lượng cho bất kỳ bệnh nhân cụ thể nào.

Evidence & guidelines

Đánh giá có hệ thống đã cho thấy giá trị lâm sàng và kinh tế của TDM được hỗ trợ tốt cho một số loại thuốc và yếu hơn đối với những loại khác, do đó việc sử dụng nó mang tính đặc thù theo từng loại thuốc chứ không phải phổ quát (Touw et al., 2005). Khung PK-PD cơ bản biện minh cho việc định liều dựa trên nồng độ đã được Holford và Sheiner (1981) trình bày rõ ràng, và các văn bản tiêu chuẩn như Rowland và Tozer (2011) đã hệ thống hóa các khái niệm dược động học cơ bản.

History

Việc đo nồng độ định kỳ trở nên khả thi khi các phương pháp miễn dịch và sắc ký lan rộng trong các phòng thí nghiệm lâm sàng vào những năm 1960 và 1970, trùng hợp với sự trưởng thành của dược động học lâm sàng như một ngành khoa học. Tổng hợp mô hình dược động học-dược lực học năm 1981 của Holford và Sheiner đã cung cấp cơ sở định lượng cho thực hành này, và các thập kỷ sau đó đã tinh chỉnh những loại thuốc nào được hưởng lợi và những chỉ số phơi nhiễm nào cần nhắm mục tiêu.

Debates

Những loại thuốc nào thực sự được hưởng lợi từ việc theo dõi định kỳ?

Bằng chứng về lợi ích lâm sàng và chi phí mạnh mẽ đối với một số tác nhân và hạn chế đối với những tác nhân khác, do đó việc theo dõi tràn lan không được biện minh; việc lựa chọn thuốc dựa trên chỉ số điều trị hẹp, sự biến đổi động học và mối quan hệ nồng độ-hiệu quả rõ ràng vẫn là vấn đề cần đánh giá dựa trên bằng chứng.

Key figures

• Lewis Sheiner
• Nicholas Holford
• Malcolm Rowland
• Thomas Tozer

Seminal works

• holford-sheiner-1981
• touw-2005
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Mọi loại thuốc có cần theo dõi thuốc điều trị không?

Không. Việc theo dõi chủ yếu bổ sung thông tin cho các loại thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, sự biến đổi lớn không thể đoán trước trong quá trình xử lý, và nồng độ dự đoán hiệu quả tốt hơn liều lượng; đối với hầu hết các loại thuốc, đáp ứng lâm sàng và liều lượng là những hướng dẫn đủ.

Sự khác biệt giữa TDM và dược động học nói chung là gì?

Dược động học là khoa học mô tả cách cơ thể xử lý thuốc; theo dõi thuốc điều trị là ứng dụng của nó tại giường bệnh, nơi nồng độ đo được được diễn giải thông qua các nguyên tắc dược động học để cá nhân hóa mức độ phơi nhiễm.