Thải trừ và Độ thanh thải thuốc

Thải trừ là quá trình mất thuốc không hồi phục khỏi cơ thể, được thực hiện bằng cách bài tiết thuốc không đổi (chủ yếu qua thận) và chuyển hóa. Độ thanh thải là thông số định lượng quá trình thải trừ: đó là thể tích huyết tương được loại bỏ thuốc trên một đơn vị thời gian và là thông số duy nhất xác định tổng mức độ phơi nhiễm của thuốc đối với một liều lượng nhất định.

Definition

Độ thanh thải là hằng số tỷ lệ liên quan đến tốc độ thải trừ thuốc với nồng độ trong huyết tương; về mặt vận hành, đó là thể tích huyết tương mà thuốc được loại bỏ hoàn toàn trên một đơn vị thời gian, và độ thanh thải toàn thân là tổng độ thanh thải của tất cả các cơ quan thải trừ.

Scope

Chủ đề này bao gồm cách thuốc rời khỏi cơ thể — bài tiết qua thận và chuyển hóa qua gan là các con đường chính — và thông số độ thanh thải tóm tắt khả năng thải trừ. Nó đề cập đến tính cộng gộp của độ thanh thải của các cơ quan, mô hình sinh lý của độ thanh thải qua gan và vai trò của việc ước tính chức năng thận. Đây là nội dung mang tính khái niệm và giáo dục, không đưa ra hướng dẫn về liều lượng.

Core questions

• Một loại thuốc nhất định được thải trừ qua những con đường nào — thận, gan và các con đường khác?
• Tại sao độ thanh thải, chứ không phải thời gian bán thải, được cho là kiểm soát mức độ phơi nhiễm thuốc?
• Lưu lượng máu cơ quan, độ thanh thải nội tại và liên kết protein định hình quá trình thải trừ qua gan như thế nào?
• Chức năng thận được định lượng như thế nào khi lý luận về các thuốc được thải trừ qua thận?

Key concepts

• Độ thanh thải toàn thân (hệ thống)
• Tính cộng gộp của độ thanh thải của các cơ quan
• Độ thanh thải qua thận (lọc, bài tiết, tái hấp thu)
• Độ thanh thải qua gan và tỷ lệ chiết xuất
• Độ thanh thải nội tại
• Tốc độ lọc cầu thận và ước tính của nó
• Tuần hoàn gan ruột
• Thải trừ giới hạn bởi lưu lượng so với giới hạn bởi khả năng

Mechanisms

Độ thanh thải thể hiện khả năng tổng thể của cơ thể để thải trừ một loại thuốc và là thông số dược động học duy nhất kiểm soát tổng mức độ phơi nhiễm thuốc ở một liều lượng nhất định (Rowland, Benet & Graham, 1973; Toutain & Bousquet-Mélou, 2004). Vì các cơ quan khác nhau thải trừ thuốc song song, tổng độ thanh thải là tổng của độ thanh thải qua thận, qua gan và các cơ quan khác. Độ thanh thải qua gan phụ thuộc vào lưu lượng máu gan, khả năng chuyển hóa nội tại của các enzyme gan và phần thuốc không liên kết; đối với các thuốc có tỷ lệ chiết xuất cao, nó bị giới hạn bởi lưu lượng máu và đối với các thuốc có tỷ lệ chiết xuất thấp, nó bị giới hạn bởi hoạt động của enzyme (Wilkinson & Shand, 1975). Thải trừ qua thận kết hợp lọc cầu thận, bài tiết chủ động qua ống thận và tái hấp thu, do đó việc ước tính tốc độ lọc cầu thận là trung tâm để đặc trưng hóa các thuốc được thải trừ qua thận (Levey et al., 2009). Một số thuốc và chất chuyển hóa được bài tiết qua mật, tái hấp thu từ ruột và trở lại tuần hoàn — tuần hoàn gan ruột — có thể kéo dài thời gian tồn tại của chúng (Roberts et al., 2002).

Clinical relevance

Độ thanh thải là thông số liên kết liều duy trì với nồng độ ổn định trung bình, và chức năng thận hoặc gan suy giảm làm giảm độ thanh thải và tăng mức độ phơi nhiễm. Mục này giải thích các yếu tố quyết định quá trình thải trừ để có thể hiểu được lý do đó; nó mô tả các nguyên tắc và không phải là cơ sở để điều chỉnh liều lượng cho bất kỳ cá nhân nào.

Evidence & guidelines

Việc ước tính tốc độ lọc cầu thận bằng cách sử dụng các phương trình dựa trên creatinine đã được xác nhận (Levey et al., 2009) là nền tảng cho việc đánh giá chức năng thận trong lý luận dược động học và trong hướng dẫn quy định về liều lượng ở bệnh nhân suy thận. Mô hình độ thanh thải sinh lý (Wilkinson & Shand, 1975) và các khái niệm độ thanh thải cơ bản (Rowland et al., 1973) được mã hóa trong các tài liệu tham khảo dược động học lâm sàng.

History

Độ thanh thải được xác lập là thông số tổ chức trung tâm của dược động học vào đầu những năm 1970 (Rowland, Benet & Graham, 1973), và sự phụ thuộc sinh lý của độ thanh thải qua gan vào lưu lượng máu và hoạt động nội tại đã được chính thức hóa ngay sau đó (Wilkinson & Shand, 1975). Về phía thận, các phương trình ước tính liên tiếp cho tốc độ lọc cầu thận, đỉnh điểm là phương trình CKD-EPI (Levey et al., 2009), đã tinh chỉnh cách định lượng khả năng thải trừ qua thận.

Key figures

• Malcolm Rowland
• Leslie Z. Benet
• Grant R. Wilkinson
• Andrew S. Levey
• Pierre-Louis Toutain

Seminal works

• rowland-1973
• wilkinson-shand-1975
• levey-2009

Frequently asked questions

Tại sao độ thanh thải, chứ không phải thời gian bán thải, được cho là kiểm soát mức độ phơi nhiễm thuốc?

Độ thanh thải liên quan trực tiếp tốc độ thải trừ với nồng độ trong huyết tương, do đó đối với một tốc độ dùng thuốc nhất định, nó xác định nồng độ ổn định trung bình và tổng mức độ phơi nhiễm. Thời gian bán thải là một thông số phái sinh phụ thuộc vào cả độ thanh thải và thể tích phân bố.

Các con đường thải trừ thuốc chính là gì?

Các con đường chính là bài tiết thuốc không đổi qua thận và chuyển hóa qua gan, với bài tiết qua mật và các cơ quan khác đóng góp đối với một số thuốc. Độ thanh thải toàn thân là tổng độ thanh thải đạt được bởi tất cả các cơ quan thải trừ.