Thuốc chống trầm cảm

Thuốc chống trầm cảm là một nhóm thuốc được sử dụng để điều trị các rối loạn trầm cảm và một số rối loạn tâm thần khác. Chúng được phân loại dựa trên tác động dược lý chủ yếu của chúng — ví dụ như thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI), thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-noradrenaline (SNRI), thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc ức chế monoamine oxidase — và hầu hết hoạt động, ít nhất là ban đầu, bằng cách tăng cường sự sẵn có của các chất dẫn truyền thần kinh monoamine trong não.

Definition

Thuốc chống trầm cảm (các tác nhân chống trầm cảm) là các loại thuốc được chỉ định chủ yếu cho các rối loạn trầm cảm, hoạt động chủ yếu trên hệ thống dẫn truyền thần kinh monoaminergic và các hệ thống liên quan, thường được phân loại theo cơ chế dược lý chính của chúng.

Scope

Mục này mô tả các nhóm thuốc chống trầm cảm chính, cơ chế hoạt động tổng quát của chúng, và bằng chứng cấp cao về hiệu quả so sánh và khả năng chấp nhận của chúng được rút ra từ các đánh giá hệ thống. Đây là một tài liệu tham khảo và tổng quan giáo dục về nhóm thuốc này như một chủ đề; nó không chứa thông tin về liều lượng và không phải là hướng dẫn kê đơn hoặc đưa ra các quyết định điều trị cá nhân.

Core questions

• Các nhóm thuốc chống trầm cảm chính là gì, và chúng được phân biệt như thế nào?
• Cơ chế hoạt động tổng quát của chúng là gì, và tại sao phản ứng lâm sàng lại bị trì hoãn so với các tác động sinh hóa tức thời của chúng?
• Bằng chứng cấp cao cho thấy điều gì về hiệu quả so sánh và khả năng chấp nhận của chúng?

Key concepts

• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs)
• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-noradrenaline (SNRIs)
• Thuốc chống trầm cảm ba vòng
• Thuốc ức chế monoamine oxidase
• Giả thuyết monoamine về trầm cảm
• Hiệu quả so với khả năng chấp nhận (dung nạp)
• Khởi phát chậm của phản ứng lâm sàng
• Phân tích tổng hợp mạng lưới như bằng chứng so sánh

Mechanisms

Hầu hết các loại thuốc chống trầm cảm đã được thiết lập đều làm tăng sự sẵn có của các chất dẫn truyền thần kinh monoamine tại khớp thần kinh — serotonin, noradrenaline, và trong một số trường hợp là dopamine — bằng cách ức chế tái hấp thu hoặc phân hủy chúng. Quan sát này là cơ sở cho giả thuyết monoamine lịch sử về trầm cảm. Tuy nhiên, hiệu quả chống trầm cảm trên lâm sàng thường xuất hiện sau vài tuần, chậm hơn nhiều so với sự gia tăng tức thời của mức độ chất dẫn truyền thần kinh, điều này đã dẫn đến các giải thích cơ chế nhấn mạnh các thích ứng hạ nguồn như thay đổi độ nhạy của thụ thể, tính dẻo thần kinh và tín hiệu hướng thần kinh thay vì chỉ riêng sự tăng cường monoamine.

Clinical relevance

Thuốc chống trầm cảm là một trong những phương pháp điều trị tâm thần được nghiên cứu và kê đơn rộng rãi nhất, và việc hiểu các nhóm thuốc cũng như cơ sở bằng chứng của chúng hỗ trợ việc đọc hiểu tài liệu điều trị một cách có phê phán. Mục này mô tả nhóm thuốc chỉ với mục đích tham khảo và giáo dục; nó không cung cấp liều lượng và không thay thế cho các quyết định kê đơn của các bác sĩ lâm sàng có trình độ chuyên môn sử dụng các hướng dẫn hiện hành.

Evidence & guidelines

Một phân tích tổng hợp mạng lưới lớn gồm 21 loại thuốc chống trầm cảm cho rối loạn trầm cảm nặng cấp tính ở người lớn cho thấy tất cả các loại thuốc được kiểm tra đều hiệu quả hơn giả dược, với sự khác biệt giữa các loại thuốc về hiệu quả và khả năng chấp nhận (một chỉ số gần đúng cho khả năng dung nạp và tiếp tục điều trị). Bằng chứng thực tế như nghiên cứu STAR*D cho thấy nhiều bệnh nhân không thuyên giảm với thuốc đầu tiên và thường cần các chiến lược tuần tự. Việc lựa chọn, sắp xếp và theo dõi điều trị tuân theo các hướng dẫn lâm sàng hiện hành và nằm ngoài phạm vi của mục tham khảo này.

History

Các loại thuốc chống trầm cảm đầu tiên — iproniazid, một chất ức chế monoamine oxidase và imipramine, một loại thuốc ba vòng — xuất hiện từ những quan sát lâm sàng tình cờ vào những năm 1950, và tác động của chúng lên monoamine đã làm nảy sinh giả thuyết monoamine. Việc giới thiệu SSRI từ cuối những năm 1980, được thiết kế để có tính chọn lọc và khả năng dung nạp cao hơn, đã mở rộng việc sử dụng thuốc chống trầm cảm, và các thập kỷ tiếp theo đã sản xuất ra SNRI và các tác nhân khác cùng với các nghiên cứu so sánh hiệu quả quy mô lớn.

Debates

Sự khác biệt giữa các loại thuốc chống trầm cảm có ý nghĩa lâm sàng đến mức nào?

Mặc dù phân tích tổng hợp mạng lưới cho thấy tất cả các loại thuốc chống trầm cảm được nghiên cứu đều hiệu quả hơn giả dược và xác định sự khác biệt giữa chúng, nhưng cuộc tranh luận vẫn tiếp tục về quy mô và tầm quan trọng lâm sàng của những khác biệt đó và về cách cân nhắc hiệu quả so với khả năng chấp nhận khi lựa chọn một loại thuốc.

Giả thuyết monoamine có đủ không?

Sự chậm trễ giữa các tác động tức thời của thuốc chống trầm cảm lên monoamine và lợi ích lâm sàng của chúng, cùng với các loại thuốc mới hơn tác động lên các hệ thống khác, đã dẫn đến cuộc tranh luận về tính đầy đủ của giả thuyết monoamine và sự quan tâm đến các cơ chế dựa trên tính dẻo thần kinh và các cơ chế khác.

Seminal works

• cipriani-2018
• rush-stard-2006
• kupfer-2012

Frequently asked questions

Thuốc chống trầm cảm hoạt động như thế nào?

Hầu hết các loại thuốc này làm tăng sự sẵn có của các chất dẫn truyền thần kinh monoamine như serotonin và noradrenaline trong não. Vì sự cải thiện lâm sàng thường mất vài tuần, các nhà nghiên cứu cho rằng hiệu quả điều trị liên quan đến các thích ứng hạ nguồn chậm hơn — những thay đổi trong thụ thể và tính dẻo thần kinh — chứ không chỉ riêng sự gia tăng tức thời của mức độ chất dẫn truyền thần kinh.

Có phải một số loại thuốc chống trầm cảm rõ ràng tốt hơn những loại khác không?

Một phân tích tổng hợp mạng lưới lớn cho thấy tất cả các loại thuốc chống trầm cảm được nghiên cứu đều hiệu quả hơn giả dược đối với trầm cảm cấp tính ở người lớn, với sự khác biệt khiêm tốn giữa các loại thuốc về hiệu quả và khả năng chấp nhận. Không có loại thuốc nào là tốt nhất cho tất cả mọi người, và sự lựa chọn phụ thuộc vào đánh giá lâm sàng; mục này không khuyến nghị các loại thuốc cụ thể.