Ventilatör Yönetimi ve Akciğer Koruyucu Stratejiler
Mekanik ventilasyon, kritik durumdaki veya yaralı bir hastayı hayatta tutabilmektedir; ancak ventilatörün kendisi, dikkatsizce ayarlandığında akciğere zarar verebilmektedir. Akciğer koruyucu ventilasyon, daha küçük soluk hacimlerinin ve sınırlı basınçların ölümü azalttığı keşfine dayanan ve gaz değişimini desteklerken, ventilasyonun zaten hassas olan akciğerlere verebileceği ek hasarı en aza indirmeyi amaçlayan bir uygulama bütünüdür.
Tanım
Akciğer koruyucu ventilasyon, ventilatör kaynaklı akciğer hasarını azaltırken oksijenasyonu ve karbondioksit atılımını desteklemek amacıyla düşük tidal hacimler ve sınırlı havayolu basınçları ile uygun pozitif ekspirasyon sonu basıncını (PEEP) kullanan bir mekanik ventilasyon stratejisidir.
Kapsam
Bu konu, ventilatör kaynaklı akciğer hasarı kavramını, akciğer koruyucu ventilasyonu tanımlayan düşük tidal hacim stratejisini ve ciddi solunum yetmezliğinde incelenen başlıca yardımcı uygulamaları (prone pozisyonlama ve nöromüsküler blokaj dahil) kapsamaktadır. Bu, alanın koruyucu ventilasyona nasıl ulaştığına dair bir referans açıklaması olup, bir ventilatör ayar talimatları seti değildir.
Temel sorular
- Mekanik ventilasyonun kendisi akciğere nasıl zarar verir?
- Akut solunum sıkıntısı sendromunda neden daha düşük tidal hacimler sağkalımı iyileştirir?
- Ciddi ARDS'de hangi yardımcı uygulamalar fayda sağlamaktadır ve hangi kanıtlara dayanmaktadır?
- Oksijenasyon ve ventilatör ayarları, akciğer hasarı riskiyle nasıl dengelenmektedir?
Anahtar kavramlar
- Ventilatör kaynaklı akciğer hasarı
- Volutrauma ve barotrauma
- Atelektotrauma ve biyotrauma
- Düşük tidal hacimli ventilasyon
- Plato basıncı ve itici basınç (driving pressure)
- Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP)
- Prone pozisyonlama
Mekanizmalar
Akut hasarlı bir akciğer heterojen bir yapıya sahiptir: havalanmış bölgeler küçüktür ve kolayca aşırı gerilirken, çökmüş bölgeler tekrar tekrar açılıp kapanmaktadır. Büyük tidal hacimler açık üniteleri aşırı gerer (volutrauma), yüksek basınçlar onları daha da gerer (barotrauma) ve döngüsel çökme ve yeniden açılma hava boşluklarını yırtar (atelektotrauma); bunların hepsi birlikte akciğer ve uzak organ hasarını kötüleştiren bir inflamatuar yanıtı (biyotrauma) tetiklemektedir (Slutsky & Ranieri, 2013). Tidal hacmi ve havayolu basıncını sınırlamak bu mekanik stresi azaltmakta ve prone pozisyonlama gibi yardımcı uygulamalar, ventilasyonu daha homojen hale getirmek için havalanmayı yeniden dağıtmaktadır (Guerin et al., 2013).
Klinik önem
Akciğer koruyucu ventilasyon, yoğun bakımda mortaliteyi azaltan bir uygulama değişikliğinin en net örneklerinden biridir ve ilkeleri, akut solunum yetmezliği geliştiren yaralı hastaların bakımına yön vermektedir. Bu madde, bu ilkelerin neden benimsendiğini açıklamakta olup, bireysel bir hastanın ventilatör ayarlarını yapmaya yönelik bir rehberden ziyade eğitici niteliktedir.
Kanıt ve kılavuzlar
Tanımlayıcı kanıt, geleneksel daha büyük hacimlere kıyasla, tahmini vücut ağırlığının yaklaşık 6 mL/kg'ı tidal hacim ve plato basıncı sınırı ile daha düşük mortalite gösteren ARDS Network çalışmasıdır (2000). Ciddi ARDS'de, PROSEVA çalışması (Guerin et al., 2013) uzun süreli prone pozisyonlamadan sağkalım faydası bulurken, ACURASYS çalışması (Papazian et al., 2010) erken nöromüsküler blokajdan bir fayda bildirmiştir – bu bulgu daha sonraki çalışmalarla nitelendirilmiştir. Slutsky ve Ranieri (2013), tüm bu stratejilerin temelini oluşturan ventilatör kaynaklı akciğer hasarının mekanistik temelini sentezlemektedir.
Tarihçe
1990'lar boyunca, geleneksel büyük tidal hacimlerin hasarlı akciğere zarar verdiğine dair kanıtlar birikmiş ve bu durum, düşük tidal hacimli ventilasyonu standart olarak belirleyen 2000 yılındaki ARDS Network çalışmasıyla sonuçlanmıştır. Sonraki çalışmalar, en ağır hastaların nasıl yönetileceğini incelemiş; prone pozisyonlama (2013) ve erken nöromüsküler blokaj (2010) rolleri giderek geliştirilen yardımcı uygulamalar olarak ortaya çıkmıştır.
Tartışmalar
- Ciddi ARDS'de erken nöromüsküler blokajın rolü nedir?
- ACURASYS çalışması, erken, kısa süreli nöromüsküler blokajdan sağkalım faydası bildirmiştir; ancak sonraki çalışmalar mortalite azalmasını doğrulamamış, bu da rutin kullanımını tartışmalı ve bağlama bağlı hale getirmiştir.
Öne çıkan isimler
- Arthur Slutsky
- Claude Guerin
İlgili konular
Temel eserler
- bernard-ardsnet-2000
- guerin-2013
- slutsky-2013
Sıkça sorulan sorular
- 'Akciğer koruyucu' ventilasyon aslında neye karşı koruma sağlamaktadır?
- Ventilatör kaynaklı akciğer hasarına karşı koruma sağlamaktadır – bu, büyük solukların akciğeri aşırı germesi, yüksek basınçların onu şişirmesi ve hava boşluklarının tekrarlayan çökmesi ve yeniden açılmasının yırtılmasıyla oluşan ek hasardır; bunların hepsi sonuçları kötüleştiren inflamasyonu tetiklemektedir.
- Akut solunum sıkıntısı sendromunda neden daha küçük tidal hacimler daha iyidir?
- ARDS'de, akciğerin yalnızca küçük bir kısmı her soluğu almak için açık kalmaktadır, bu nedenle normal büyüklükteki bir tidal hacim o bölgeyi aşırı germektedir. ARDS Network çalışması, tidal hacmi tahmini vücut ağırlığının yaklaşık 6 mL/kg'ı ile sınırlamanın, daha büyük, geleneksel hacimlere kıyasla mortaliteyi azalttığını göstermiştir.