Erken Hedefe Yönelik Tedavi ve Hemodinamik
Erken hedefe yönelik tedavi (EGDT), dolaşım şokunun ilk saatlerinde resüsitasyonun yalnızca izlenimle değil, kan basıncı, santral venöz oksijen satürasyonu ve laktat klirensi gibi perfüzyon ölçütleri gibi açık fizyolojik hedeflere doğru yönlendirilmesi gerektiği fikridir. Bu kavram, şokun yönetim şeklini yeniden biçimlendirmiş ve ardından, hangi kısımlarının gerçekten önemli olduğunu netleştiren dönüm noktası niteliğindeki bir dizi doğrulama çalışmasının konusu haline gelmiştir.
Tanım
Erken hedefe yönelik tedavi, şokun başlangıç resüsitasyonuna yönelik, sıvıların, vazoaktif ajanların ve diğer müdahalelerin, bakımın ilk saatleri içinde önceden tanımlanmış hemodinamik ve perfüzyon hedeflerine göre titre edildiği protokole dayalı bir yaklaşımdır.
Kapsam
Bu konu, protokolleştirilmiş, hedefe yönelik resüsitasyonun gerekçesini, perfüzyonu değerlendirmek için kullanılan hemodinamik değişkenleri ve orijinal tek merkezli EGDT sonucunun üç büyük çok merkezli çalışma tarafından nasıl yeniden test edildiğini kapsamaktadır. EGDT'yi yoğun bakımda bir metodolojik ve tarihsel dönüm noktası olarak ele almakta, bir dizi yatak başı talimatı olarak değerlendirmemektedir.
Temel sorular
- Erken şokta yeterli resüsitasyonu hangi fizyolojik hedefler tanımlamaktadır?
- Protokolleştirilmiş hedefe yönelik bakım, yetkin standart bakıma kıyasla sonuçları iyileştirmekte midir?
- Orijinal EGDT paketinin hangi unsurları erken faydasını açıklamaktadır?
- Perfüzyon ve resüsitasyonun yeterliliği yatak başında nasıl izlenmektedir?
Anahtar kavramlar
- Hedefe yönelik resüsitasyon
- Santral venöz oksijen satürasyonu (ScvO2)
- Laktat ve laktat klirensi
- Ortalama arteriyel basınç hedefi
- Sıvı yanıtlılığı
- Oksijen sunumu ve tüketimi dengesi
- Protokolleştirilmiş bakıma karşı standart bakım
Mekanizmalar
Şok, oksijen sunumunun doku talebini karşılayamadığı, anaerobik metabolizma, laktat yükselmesi ve nihayetinde organ yetmezliği ile sonuçlanan bir durumdur. Hedefe yönelik resüsitasyon, dolaşımın metabolik ihtiyaca yetişip yetişmediğini değerlendirmek için santral venöz basınç, ortalama arteriyel basınç, santral venöz oksijen satürasyonu ve laktat klirensi gibi ölçülebilir vekil parametreleri kullanarak, ön yükü sıvılarla, perfüzyon basıncını vazopressörlerle ve oksijen taşıma kapasitesini sırasıyla optimize ederek sunum-talep dengesini yeniden sağlamaya çalışmaktadır (Rivers ve ark., 2001).
Klinik önem
Hedefe yönelik resüsitasyon, yoğun bakımı ölçülebilir son noktalara ve şokun erken, agresif tedavisine doğru yönlendirmiştir; ve bu durumun tetiklediği tartışma, faydanın büyük bir kısmının tam invaziv protokolden ziyade, hızlı tanıma, erken sıvı tedavisi ve zamanında antibiyotik kullanımından kaynaklandığını açıklığa kavuşturmuştur. Bu madde, bu anlayışın nasıl geliştiğini tanımlamakta olup, belirli bir hastanın yönetimi için bir talimat niteliği taşımamaktadır.
Kanıt ve kılavuzlar
Rivers ve ark. (2001), tek bir merkezde altı saatlik bir EGDT protokolü ile büyük bir mortalite azalması bildirmektedir. On yıl sonra, üç çok merkezli randomize çalışma - ProCESS (2014), ARISE (2014) ve ProMISe (Mouncey ve ark., 2015) - tam protokolün, erken tanıma, sıvılar ve antibiyotiklerin zaten rutin hale geldiği güncel standart bakıma kıyasla herhangi bir mortalite avantajı sağlamadığını bulmuştur. Surviving Sepsis Campaign kılavuzları (Evans ve ark., 2021) bu evrimi yansıtmakta, erken resüsitasyon ve perfüzyon değerlendirmesini korurken, zorunlu bir ScvO2 hedefi gibi sabit zorunlu hedefleri bırakmaktadır.
Tarihçe
Protokol, Emanuel Rivers ve arkadaşları tarafından 2001 yılında tanıtılmış ve sepsis tedavisinde hızla etkili hale gelmiştir. Merkezi konumu, 2014 ve 2015 yılları arasında ProCESS, ARISE ve ProMISe çalışmaları tarafından test edilmiş olup, bu çalışmaların uyumlu negatif sonuçları, kılavuzları resüsitasyonun erken, daha basit unsurlarına doğru yeniden ayarlarken, daha invaziv bileşenleri terk etmiştir.
Tartışmalar
- Tam EGDT protokolü, iyi standart bakıma ek fayda sağlamakta mıdır?
- Üç çok merkezli çalışma, protokolleştirilmiş EGDT ile güncel standart bakım arasında mortalite farkı bulmamıştır; bu durum, orijinal faydanın tam paketin invaziv izlemesinden ve sabit hedeflerinden ziyade, erken tanıma, sıvılar ve antibiyotiklerden kaynaklandığını düşündürmektedir.
Öne çıkan isimler
- Emanuel Rivers
İlgili konular
Temel eserler
- rivers-2001
- process-2014
- arise-2014
- mouncey-2015
Sıkça sorulan sorular
- Resüsitasyonda 'hedefe yönelik' ne anlama gelmektedir?
- Bu, tedaviyi yalnızca klinik izlenime güvenmek yerine, perfüzyon basıncı veya doku oksijenasyonunun bir belirteci gibi açık, ölçülebilir fizyolojik hedeflere doğru yönlendirmek ve bu hedeflere ulaşılana kadar müdahaleleri ayarlamak anlamına gelmektedir.
- Sonraki çalışmalar negatif sonuçlandıysa, EGDT neden hala önem taşımaktadır?
- Takip çalışmaları, tam invaziv protokolün iyi standart bakıma kıyasla çok az ek fayda sağladığını göstermiştir; ancak bunu, erken, basit unsurların – hızlı tanıma, erken sıvılar ve zamanında antibiyotikler – rutin uygulamaya dahil edilmiş olması nedeniyle yapmıştır. EGDT'nin kalıcı katkısı, erken, hedefe duyarlı resüsitasyonu standart hale getirmesi olmuştur.