Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı (VİAH)
Ventilatör ilişkili akciğer hasarı (VİAH), mekanik ventilasyonun kendisi tarafından neden olunan veya şiddetlendirilen bir akciğer hasarıdır. Gaz değişimini destekleyen aynı pozitif basınçlı soluklar, alveolleri aşırı gerilmeye uğratabilir, kararsız akciğer ünitelerini tekrar tekrar açıp kapatabilir ve inflamasyonu tetikleyebilir; böylece destekleyici tedavi bir zarar kaynağı haline gelmektedir. VİAH'ın tanınması, mekanik ventilasyonu sadece kan gazlarını normalleştirmek yerine akciğeri koruma etrafında yeniden şekillendirmiştir.
Tanım
Ventilatör ilişkili akciğer hasarı, mekanik ventilasyona atfedilebilen akut akciğer hasarıdır; aşırı gerilme hasarını (volotravma), basınca bağlı hava kaçağını (barotravma), tekrarlayan alveoler açılma ve kapanmadan kaynaklanan hasarı (atelektravma) ve bu kuvvetlerin tetiklediği inflamatuar kaskadı (biyotravma) kapsamaktadır.
Kapsam
Bu madde, VİAH mekanizmalarını, volotravma, barotravma, atelektravma ve biyotravma kavramlarını ve koruyucu ventilasyona ilişkin kanıtların bu mekanizmalardan nasıl kaynaklandığını açıklamaktadır. Bu, kavramsal ve eğitsel bir konudur ve bireysel hastalar için ventilatör ayarları veya tedavi talimatları sağlamamaktadır.
Temel sorular
- Yaşam destekleyici bir tedavi akciğere nasıl zarar verebilir?
- Volotravma, barotravma, atelektravma ve biyotravmayı birbirinden ayıran nedir?
- Tidal volüm ve basıncı sınırlamak zararı neden azaltır?
- Pozitif ekspirasyon sonu basıncının atelektravmayı önlemedeki rolü nedir?
Anahtar kavramlar
- Volotravma (aşırı gerilme)
- Barotravma (yüksek basınçlı hava kaçağı)
- Atelektravma (tekrarlayan alveoler açılma ve kapanma)
- Biyotravma (mekanotransdükte inflamasyon)
- Transpulmoner basınç
- İtici basınç
- Mekanik güç
Mekanizmalar
VİAH, mekanik kuvvetler akciğer dokusunun tolere edebileceği sınırı aştığında ortaya çıkmaktadır. Aşırı inspirasyon sonu volümü ve transpulmoner basınç, alveol duvarlarını aşırı gerer (volotravma); yüksek havayolu basınçları alveolleri yırtabilir ve hava kaçağına neden olabilir (barotravma); ve kararsız ünitelerin döngüsel olarak açılıp kapanması dokuyu keser (atelektravma). Bu fiziksel hasarlar inflamatuar sinyalizasyonu (biyotravma) aktive eder ve salınan medyatörler akciğeri daha da hasarlayabilir ve sistemik dolaşıma ulaşabilir. Hasar verici doz, volüm, basınç, akış ve hızı entegre eder; bu kavram mekanik güç olarak özetlenmektedir. Koruyucu stratejiler, tidal volümü, plato ve itici basıncı sınırlar ve alveolleri açık tutmak ve atelektravmayı azaltmak için pozitif ekspirasyon sonu basıncı kullanır (Slutsky-Ranieri-2013).
Klinik önem
VİAH, modern ventilasyonun neden sadece düzeltici değil de koruyucu olduğunun merkezinde yer almaktadır ve hemen hemen her ventilasyon çalışmasının değerlendirmesinin temelini oluşturmaktadır. Bu madde, mekanizmaları ve destekleyici kanıtları açıklamaktadır; zararın nasıl oluştuğunu açıklamakta olup, bireysel ventilatör veya tedavi talimatları kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
VİAH, altta yatan akciğer hasarı ile örtüştüğü için ayrı bir tanı olarak sayılması zordur; ancak önemi, daha az hasar verici ventilasyonun mortaliteyi azalttığı randomize çalışmalardan çıkarılmaktadır; bu da önceki uygulamalardaki zararın önemli bir kısmının iyatrojenik olduğunu ima etmektedir (Amato-1998; ARDSnet-2000).
Kanıt ve kılavuzlar
VİAH için en net kanıt, daha yüksek tidal volüm ve basınçlara kıyasla koruyucu ventilasyon stratejilerinin mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmalardan gelmektedir (Amato-1998; ARDSnet-2000); bu ilke, ARDS'de ventilasyona ilişkin profesyonel dernek kılavuzlarına taşınmıştır (Fan-2017-guideline). Bu madde, sayısal sınırlar belirtmeksizin bu kanıtın yönünü aktarmaktadır.
Tarihçe
1970'lerden itibaren yapılan hayvan çalışmaları, yüksek volümlü, yüksek basınçlı ventilasyonun akciğere kendiliğinden zarar verebileceğini göstermiştir; dikkati sadece basınçtan (barotravma) volüme (volotravma) ve atelektravma ile biyotravmanın döngüsel çökme ve inflamatuar mekanizmalarına kaydırmıştır. Klinik kanıt, 1990'ların sonları ve 2000'lerde yapılan koruyucu ventilasyon çalışmalarından gelmiştir; bu çalışmalar, daha az hasar verici ventilasyondan sağkalım faydası göstermiş ve VİAH'ı önlemeyi yol gösterici bir amaç haline getirmiştir (Amato-1998; ARDSnet-2000; Slutsky-Ranieri-2013).
Tartışmalar
- Hangi tek parametre, hasar verici ventilasyonu en iyi şekilde yakalar?
- Tidal volüm, plato basıncı, itici basınç ve entegre mekanik güç, VİAH'ı sınırlamak için en uygun hedef olarak önerilmiştir ve hangisinin yatak başında en kullanışlı olduğu aktif bir soru olmaya devam etmektedir.
Öne çıkan isimler
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Marcelo Amato
- Luciano Gattinoni
İlgili konular
Temel eserler
- slutsky-ranieri-2013
- amato-1998
- ardsnet-2000
Sıkça sorulan sorular
- Barotravma ile volotravma arasındaki fark nedir?
- Barotravma, yüksek havayolu basınçlarıyla ilişkili hasar ve hava kaçağını ifade ederken, volotravma akciğerin aşırı volümle aşırı gerilmesinden kaynaklanan hasarı ifade etmektedir; deneysel çalışmalar, hasarın baskın itici gücünün basıncın kendisinden ziyade aşırı gerilme (volüm) olduğunu düşündürmektedir.
- Atelektravma nedir?
- Atelektravma, solunum döngüsü sırasında kararsız alveoler ünitelerin tekrarlayan açılıp kapanmasından kaynaklanan akciğer hasarıdır; bu üniteleri açık tutmak ve bu döngüsel kesmeyi azaltmak için pozitif ekspirasyon sonu basıncı kullanılmaktadır.