Mekanik Ventilasyon Modları ve Stratejileri
Ventilatör modu, mekanik bir ventilatörün her nefesi nasıl verdiğini ve sonlandırdığını belirleyen kurallar bütünüdür: nefesi neyin tetiklediği, nefesin nasıl verildiği (belirlenmiş bir hacimle mi yoksa belirlenmiş bir basınçla mı) ve inspirasyonu neyin sonlandırdığı. Modlar ve tidal hacim ile pozitif ekspirasyon sonu basıncı gibi ayarları yöneten daha geniş stratejiler, ventilasyonun gaz değişimini ne kadar iyi desteklediğini ve akciğere verilen zararı sınırladığını belirlemektedir.
Tanım
Mekanik ventilasyon modu, nefes tetikleyicisi (hasta çabası veya makine zamanlayıcısı), nefes kontrol değişkeni (hacim hedefli veya basınç hedefli iletim) ve inspirasyonu sonlandıran döngü kriteri ile tanımlanmaktadır; ventilasyon stratejisi ise bir hastanın gaz değişim ihtiyaçlarını karşılamak üzere mod, tidal hacim, solunum hızı, pozitif ekspirasyon sonu basıncı ve inspire edilen oksijeni birleştiren genel plandır.
Kapsam
Bu madde, invaziv ventilatör modlarının yaygın kategorilerini ve koruyucu ventilasyon stratejilerinin arkasındaki ilkeleri açıklamaktadır. Kavramsal ve eğitsel nitelikte olup, modların nasıl farklılaştığını ve ayarların neden seçildiğini özetlemektedir; herhangi bir bireysel hasta için ventilatör ayarları önermemektedir.
Temel sorular
- Herhangi bir ventilatör modunu hangi üç değişken tanımlar?
- Hacim kontrollü ve basınç kontrollü nefesler nasıl farklılık gösterir?
- Asist-kontrol, senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon ve basınç desteği birbirleriyle nasıl ilişkilidir?
- Bir ventilasyon stratejisini akciğer koruyucu yapan nedir?
Anahtar kavramlar
- Nefes tetikleyicisi, kontrol değişkeni ve döngü
- Hacim kontrollü ventilasyon
- Basınç kontrollü ventilasyon
- Asist-kontrol ventilasyon
- Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV)
- Basınç destekli ventilasyon
- Pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP)
- Akciğer koruyucu ventilasyon
Mekanizmalar
Her mekanik nefes, nasıl tetiklendiği, iletilen akımın nasıl şekillendiği ve nasıl sonlandırıldığı ile tanımlanabilmektedir. Hacim hedefli modlarda klinisyen bir tidal hacim belirler ve ortaya çıkan havayolu basıncı solunum mekaniğine bağlıdır; basınç hedefli modlarda ise klinisyen bir inspiratuar basınç belirler ve iletilen hacim kompliyans ve dirence göre değişmektedir. Asist-kontrol gibi zorunlu modlar her tetikleme için tam bir nefes iletirken, aralıklı zorunlu modlar zorunlu ve spontan nefesleri karıştırır ve basınç desteği gibi destek modları hastanın kendi çabalarını artırmaktadır. Modlar genelinde, pozitif ekspirasyon sonu basıncı ekspirasyon sonunda alveoler açılmayı sürdürmekte ve koruyucu stratejiler aşırı gerilmeyi sınırlamak için tidal hacmi ve plato basıncını kısıtlamaktadır (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).
Klinik önem
Mod ve strateji seçimi, günlük yoğun bakım pratiğinin büyük bir kısmını şekillendirmekte ve ventilasyon çalışmalarının değerlendirilmesinin temelini oluşturmaktadır. Bu madde, modların nasıl kategorize edildiğini ve koruyucu stratejilerin neden tercih edildiğini açıklamaktadır; kanıtları ve kavramları tanımlamakta olup, bireysel bir hastanın ventilatörünü ayarlamak için bir temel teşkil etmemektedir.
Epidemiyoloji
Mekanik ventilasyon uygulanan yetişkinler üzerinde yapılan uluslararası gözlemsel çalışmalar, asist-kontrol ve senkronize aralıklı zorunlu ventilasyonun, genellikle basınç desteği ile birleştirilerek, en sık kullanılan modlar arasında yer aldığını ve uygulama paternlerinin bölgelere ve zamana göre değiştiğini göstermektedir (Esteban-2002).
Kanıt ve kılavuzlar
Her ne kadar doğrudan karşılaştırmalı çalışmalar genellikle bir konvansiyonel modun sağkalım açısından diğerine açıkça üstün olduğunu göstermemiş olsa da, çalışma ve kılavuz kanıtları, özellikle ARDS'de tidal hacmin sınırlandırılması gibi koruyucu strateji unsurlarını, belirtilen moddan bağımsız olarak güçlü bir şekilde desteklemektedir (ARDSnet-2000; Fan-2017-guideline). Bu madde, sayısal hedefler belirtmeksizin bu vurguyu aktarmaktadır.
Tarihçe
Erken yoğun bakım, yirminci yüzyıl ortalarındaki çocuk felci döneminden sonra geliştirilen mekanik ventilatörler tarafından sağlanan hacim kontrollü ventilasyona dayanmaktaydı. Mikroişlemci kontrollü ventilatörler daha sonra hasta tetiklemeli ve basınç hedefli modları, senkronize aralıklı zorunlu ventilasyonu ve basınç desteğini mümkün kılarak kısmi destek repertuvarını genişletmiştir. Zamanla alanın vurgusu, belirtilen moddan stratejiye, özellikle de tidal hacim ve basınç üzerindeki koruyucu sınırlamalara doğru kaymıştır (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).
Tartışmalar
- Belirtilen ventilatör modu sonuçlar için önemli midir?
- Karşılaştırmalı çalışmalar, bir konvansiyonel modun diğerine göre açık bir sağkalım avantajı olduğunu nadiren göstermiştir; bu durum, birçok kişinin ventilasyon stratejisinin (koruyucu tidal hacim ve basınç limitleri) mod etiketinin kendisinden daha önemli olduğunu savunmasına yol açmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Martin J. Tobin
- Robert M. Kacmarek
- Andres Esteban
- Laurent Brochard
İlgili konular
Temel eserler
- esteban-2002
- ardsnet-2000
- tobin-2013-textbook
Sıkça sorulan sorular
- Hacim kontrollü ve basınç kontrollü ventilasyon arasındaki fark nedir?
- Hacim kontrollü ventilasyonda tidal hacim sabittir ve havayolu basıncı hastanın akciğer mekaniğine göre değişirken, basınç kontrollü ventilasyonda inspiratuar basınç sabittir ve iletilen hacim değişmektedir; her biri farklı bir değişkeni bağımlı hale getirmektedir.
- Bir ventilatör modu diğerlerinden açıkça daha mı iyidir?
- Çoğu hasta için, karşılaştırmalı çalışmalar bir konvansiyonel modun diğerine göre açık bir sağkalım avantajı olduğunu göstermemiştir; kanıtlar bunun yerine, belirli moddan ziyade tidal hacim ve plato basıncını sınırlama gibi genel koruyucu stratejiyi vurgulamaktadır.