Solunum Yetmezliği ve Mekanik Ventilasyon
Solunum yetmezliği, solunum sisteminin yeterli gaz değişimini sürdürememesi sonucu ortaya çıkan, hipoksemi (oksijenasyon yetmezliği), hiperkapni (ventilasyon yetmezliği) veya her ikisinin de görüldüğü bir sendromdur. Mekanik ventilasyon, yoğun bakım ünitelerinde altta yatan neden tedavi edilirken yetersiz solunum fonksiyonunu ikame etmek veya desteklemek amacıyla kullanılan başlıca organ destek teknolojisidir. Bu konular birlikte, kritik bakım tıbbının temel direklerinden birini oluşturmaktadır.
Tanım
Solunum yetmezliği, solunum sistemi tarafından yetersiz gaz değişimini ifade etmekte olup, geleneksel olarak düşük arteriyel oksijen ile karakterize hipoksemik (tip 1) yetmezlik ve karbondioksit retansiyonu ile karakterize hiperkapnik (tip 2) yetmezlik olarak ikiye ayrılmaktadır; mekanik ventilasyon ise, spontan solunumu desteklemek veya yerine geçmek amacıyla bir ventilatör tarafından pozitif basınçlı nefeslerin uygulanmasıdır.
Kapsam
Bu alan, okuyucuyu akut solunum yetmezliğinin spektrumuna ve onu desteklemek için kullanılan teknolojiye yönlendirmektedir. Akut solunum sıkıntısı sendromu, invaziv mekanik ventilasyon modları ve stratejileri, ventilatör kaynaklı akciğer hasarı, ventilatörden ayırma (weaning) ve ekstübasyon ile noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon konularındaki ayrıntılı başlık girişlerine bağlantılar içermektedir. Bu, bir referans ve eğitim amaçlı genel bir bakış olup, bir yatak başı protokolü değildir.
Alt konular
Temel sorular
- Hipoksemik solunum yetmezliğini hiperkapnik solunum yetmezliğinden ayıran nedir ve bu ayrım destek için neden önemlidir?
- Solunum yetmezliği olan bir hasta ne zaman invaziv, ne zaman noninvaziv ventilasyon desteğine ihtiyaç duyar?
- Mekanik ventilasyon, akciğerlere kendisi zarar vermeden nasıl destek sağlayabilir?
- Bir hastanın ventilatörden ayrılmaya hazır olup olmadığı nasıl değerlendirilir?
Anahtar kavramlar
- Hipoksemik (tip 1) solunum yetmezliği
- Hiperkapnik (tip 2) solunum yetmezliği
- Gaz değişimi ve alveol-arteriyel oksijen gradyanı
- Pozitif basınçlı ventilasyon
- Akciğer koruyucu ventilasyon
- Ventilatör kaynaklı akciğer hasarı
- Ventilatörden ayırma (weaning)
Mekanizmalar
Yeterli gaz değişimi, fonksiyonel bir alveol-kapiller membran boyunca eşleşmiş alveoler ventilasyon ve pulmoner perfüzyon gerektirmektedir. Solunum yetmezliği, bu durumun ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, şant, difüzyon bozukluğu, alveoler hipoventilasyon veya pompa (nöromüsküler ve göğüs duvarı) yetmezliği ile bozulması durumunda ortaya çıkmaktadır. Mekanik ventilasyon, kollabe olmuş akciğeri açan (recruit), alveoler ventilasyonu artıran ve solunum işini azaltan pozitif basınçlı nefesler sağlamaktadır; pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP), oksijenasyonu iyileştirmek için alveolleri ekspirasyon sonunda açık tutmaktadır. Gaz değişimini destekleyen aynı pozitif basınç, akciğer ünitelerini aşırı şişirebildiği ve tekrar tekrar açıp kapatabildiği için, modern uygulamalar, primer hastalık düzelirken ventilatör kaynaklı akciğer hasarını en aza indirme etrafında ventilasyonu şekillendirmektedir (Slutsky-Ranieri-2013; Tobin-2013-textbook).
Klinik önem
Akut solunum yetmezliği, yoğun bakıma yatışın en yaygın nedenlerinden biri olup, mekanik ventilasyon kritik bakımın tanımlayıcı müdahalelerinden biridir. Solunum desteğinin nasıl çalıştığını ve akciğere hem nasıl yardımcı olabileceğini hem de nasıl zarar verebileceğini anlamak, bu alandaki kanıt değerlendirmesinin temelini oluşturmaktadır. Bu giriş, kavramları ve kanıtları tanımlamakta olup, kişiselleştirilmiş tanı veya tedavi talimatları kaynağı değildir.
Epidemiyoloji
Büyük uluslararası gözlemsel kohort çalışmaları, mekanik ventilasyonun dünya genelindeki yoğun bakım yatışlarının önemli bir kısmında kullanıldığını göstermektedir; akut solunum yetmezliği, postoperatif bakım, koma ve kronik akciğer hastalığı alevlenmeleri başlıca endikasyonlar arasında yer almakta olup, mortalite endikasyona ve şiddete göre değişmektedir (Esteban-2002).
Kanıt ve kılavuzlar
Bu alandaki modern kanıt temeli, akciğer koruyucu tidal volümler, pozitif ekspirasyon sonu basıncı stratejisi, prone pozisyonlama, ventilatörden ayırma (weaning) uygulamaları ve noninvaziv desteğin rolünü ele alan randomize kontrollü çalışmalar ve profesyonel dernek kılavuzları üzerine inşa edilmiştir; bu konular ayrıntılı olarak bireysel başlık girişlerinde yer almaktadır. Bu genel bakış, belirli eşikleri tekrar belirtmek yerine o kanıtlara işaret etmektedir.
Tarihçe
Pozitif basınçlı mekanik ventilasyon, yirminci yüzyılın ortalarındaki çocuk felci (poliomyelitis) salgınları sırasında rutin klinik kullanıma girmiş, manuel ve ardından mekanik pozitif basınçlı ventilasyon, ventilasyon yetmezliğinden kaynaklanan mortaliteyi önemli ölçüde azaltmış ve yoğun bakım ünitesinin ortaya çıkmasına yardımcı olmuştur. Sonraki on yıllarda, dikkat sadece gaz değişimini restore etmekten, ventilatörün kendisinin akciğere zarar verebileceğini fark etmeye kaymış ve alanı koruyucu ventilasyon etrafında yeniden şekillendirmiştir (Slutsky-Ranieri-2013).
Öne çıkan isimler
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- Martin J. Tobin
- Laurent Brochard
- Andres Esteban
İlgili konular
Temel eserler
- slutsky-ranieri-2013
- esteban-2002
- tobin-2013-textbook
Sıkça sorulan sorular
- Tip 1 ve Tip 2 solunum yetmezliği arasındaki fark nedir?
- Tip 1 (hipoksemik) yetmezlik, genellikle ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu veya şanttan kaynaklanan, normal veya düşük karbondioksit ile birlikte düşük arteriyel oksijen seviyesinin baskın olduğu bir durumdur; tip 2 (hiperkapnik) yetmezlik ise, yetersiz alveoler ventilasyon veya pompa yetmezliğinden kaynaklanan karbondioksit retansiyonunun baskın olduğu bir durumdur.
- Mekanik ventilasyon solunum yetmezliğini tedavi eder mi?
- Hayır. Mekanik ventilasyon, zaman kazanmak için gaz değişimini destekler ve solunum işini azaltır, ancak bu destekleyici bir tedavidir; iyileşme, solunum yetmezliğinin altta yatan nedeninin tedavisine bağlıdır.