Ventilatörden Ayırma ve Ekstübasyon
Ventilatörden ayırma, destek gerektiren durumun düzelmesiyle hastanın mekanik ventilasyondan ayrılması sürecidir; ekstübasyon ise endotrakeal tüpün çıkarılmasıdır. Uzun süreli ventilasyonun kendine özgü riskleri bulunmakta ve erken ayırma başarısızlıkla sonuçlanabilmektedir. Bu nedenle, zamanında ve yapılandırılmış bir ayırma süreci, yoğun bakımın bu çelişkili zararları dengeleyen merkezi bir görevi olarak kabul edilmektedir.
Tanım
Ventilatörden ayırma, hazır olma değerlendirmesi rehberliğinde ve genellikle spontan solunum denemesi ile test edilen, ventilasyon desteğinin kademeli veya ani olarak kesilerek desteksiz solunuma ulaşılması sürecidir; ekstübasyon ise, ventilatörden ayırma ve havayolu korumasının yeterli olduğuna karar verildiğinde yapay havayolunun çıkarılmasıdır.
Kapsam
Bu madde, hazır olma değerlendirmesi, spontan solunum denemesi, ventilatörden ayırma başarısızlığı ile ekstübasyon başarısızlığı arasındaki ayrım ve zorlu ventilatörden ayırmanın kategorizasyonu gibi kavramları açıklamaktadır. Bu, kavramsal ve eğitsel bir konu olup, bireysel bir hastanın yönetimi için protokoller, eşikler veya talimatlar sunmamaktadır.
Temel sorular
- Bir hasta ventilatörden ayrılmaya ne zaman hazırdır?
- Spontan solunum denemesi nedir ve neyi test eder?
- Ventilatörden ayırma başarısızlığı ekstübasyon başarısızlığından nasıl farklılaşır?
- Bazı hastaların ventilatörden ayrılması neden zorlu veya uzamış olmaktadır?
Anahtar kavramlar
- Ventilatörden ayırmaya hazır olma değerlendirmesi
- Spontan solunum denemesi
- Ventilatörden ayırma başarısızlığı
- Ekstübasyon başarısızlığı ve yeniden entübasyon (reintubation)
- Basit, zorlu ve uzamış ventilatörden ayırma
- Havayolu açıklığı ve koruyucu refleksler
- Solunum işi
Mekanizmalar
Başarılı bir ayırma, destek çekildikten sonra solunum pompasının solunum işini sürdürebilmesini, gaz değişiminin yeterli olmasını ve tüp çıkarıldıktan sonra havayolunun korunabilmesini gerektirmektedir. Hazır olma durumu, altta yatan hastalığın düzelmesi, mütevazı destekle oksijenasyonun yeterli olması ve hastanın hemodinamik olarak stabil olması durumunda taranmaktadır; hazır olma durumu daha sonra, destek minimuma indirilirken hastanın büyük ölçüde kendi başına soluduğu bir spontan solunum denemesi ile test edilmektedir. Başarısızlık, solunum yükünün kapasiteyi aşması (ventilatörden ayırma başarısızlığı) veya denemeyi tolere etmesine rağmen hastanın ekstübasyon sonrası açık ve korunan bir havayolunu sürdürememesi (ekstübasyon başarısızlığı) nedeniyle meydana gelebilmektedir. Karşılaştırmalı çalışmalar, denemenin yürütülme yönteminin hastaların ne kadar hızlı ayrıldığını etkilediğini göstermiştir (Esteban-1995; Boles-2007).
Klinik önem
Ventilatörden ayırma ve ekstübasyon kararları, ventilasyon süresini, komplikasyon riskini ve yoğun bakım kaynak kullanımını etkilemekte olup, çalışmaların ve protokollerin sıkça konusu olmaktadır. Bu madde, altta yatan kavramları ve kanıtları açıklamakta; ayırma sürecine genel olarak nasıl yaklaşıldığını tanımlamakta ve bireysel hasta kararları için bir temel oluşturmamaktadır.
Epidemiyoloji
Ventilatörden ayırma, mekanik ventilasyonda geçirilen toplam sürenin büyük bir kısmını oluşturmaktadır ve hastaların az bir kısmı, ventilatör günlerinin ve komplikasyonların orantısız bir kısmını oluşturan zorlu veya uzamış ventilatörden ayırma deneyimi yaşamaktadır. Ekstübasyonu takiben, klinik olarak önemli bir hasta grubunda yeniden entübasyon (reintubation) görülmekte olup, bu durum daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmektedir (Boles-2007).
Kanıt ve kılavuzlar
Randomize kanıtlar, ventilatörden ayırma denemesinin yürütülme şeklinin önemli olduğunu ortaya koymuştur; günde bir kez yapılan spontan solunum denemeleri ve basınç destekli yaklaşımlar, yavaş senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (synchronised intermittent mandatory ventilation) azaltmalarına kıyasla hastaları daha hızlı ayırmaktadır (Esteban-1995). Uluslararası konsensüs bildirgeleri ise bu bulguları, ventilatörden ayırmaya yönelik yapılandırılmış ve kategorize edilmiş bir yaklaşıma dönüştürmüştür (Boles-2007). Bu madde, eşikler belirtmeksizin bu ilkeleri aktarmaktadır.
Tarihçe
Erken dönem ventilatörden ayırma, zorunlu solukların kademeli olarak azaltılmasına büyük ölçüde dayanmaktaydı. Ancak 1990'lardaki ventilatörden ayırma yöntemlerini karşılaştıran çalışmalar, bu yavaş yaklaşımın spontan solunum denemelerine ve basınç desteğine kıyasla ventilasyonu uzattığını göstermiş, uygulamayı yapılandırılmış günlük hazır olma testlerine doğru yeniden şekillendirmiştir (Esteban-1995). 2007 yılında yapılan uluslararası bir konsensüs ise, yaygın olarak kullanılmaya devam eden basit, zorlu ve uzamış ventilatörden ayırma kategorilerini ve ortak bir çerçeve sunmuştur (Boles-2007).
Tartışmalar
- Spontan solunum denemesi nasıl yapılmalıdır?
- Denemeler teknik ve süre açısından farklılık göstermekte olup, hangi yaklaşımın başarılı ayırmayı gereksiz yere geciktirmeden veya başarısızlığı tetiklemeden en iyi şekilde öngördüğü, ventilatörden ayırma yöntemlerinin erken karşılaştırmalarına dayanarak hala tartışılmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Andres Esteban
- Martin J. Tobin
- Jean-Michel Boles
- Laurent Brochard
İlgili konular
Temel eserler
- esteban-1995
- boles-2007
Sıkça sorulan sorular
- Spontan solunum denemesi nedir?
- Mekanik desteğin minimuma indirildiği ve hastanın belirli bir süre boyunca büyük ölçüde kendi başına soluduğu, klinisyenlerin gaz değişiminin ve solunum işinin tolere edilebilir olup olmadığını gözlemlediği, ventilatörden ayrılmaya hazır olma testidir.
- Ventilatörden ayırma başarısızlığı ile ekstübasyon başarısızlığı arasındaki fark nedir?
- Ventilatörden ayırma başarısızlığı, solunum yükü ile kapasite arasındaki dengesizliği yansıtan, ventilasyon desteğinin kesilmesine tahammül edememe durumudur; ekstübasyon başarısızlığı ise, tüp çıkarıldıktan sonra yeniden entübasyon (reintubation) ihtiyacı olup, genellikle solunum denemesinin kendisinden ziyade havayolu açıklığı veya korunması ile ilişkilidir.