Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS)
Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), artmış pulmoner vasküler geçirgenliğe, kardiyojenik olmayan pulmoner ödeme ve şiddetli hipoksemiye neden olan akut, yaygın inflamatuar bir akciğer hasarıdır. Yoğun bakım ünitelerinde sık görülen akut hipoksemik solunum yetmezliği formlarından biridir ve pnömoni ile aspirasyon gibi doğrudan akciğer hasarlarından veya sepsis ile travma gibi dolaylı hasarlardan kaynaklanabilmektedir.
Tanım
ARDS, Berlin Tanımı'na göre, bilinen bir klinik hasardan sonraki bir hafta içinde ortaya çıkan, kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesi ile tam olarak açıklanamayan, göğüs görüntülemede bilateral opasitelerle seyreden akut solunum yetmezliği olarak tanımlanmaktadır. Hipoksemi, minimum pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) seviyesi ile ölçülen arteriyel oksijen gerilimi/inspire edilen oksijen fraksiyonu oranı ile hafif, orta veya şiddetli olarak derecelendirilmektedir (Ranieri-2012-berlin).
Kapsam
Bu madde, ARDS'nin tanımını ve şiddet sınıflandırmasını, patofizyolojisini, sendromun epidemiyolojisini ve akciğer koruyucu ventilasyon ile pron pozisyonu dahil olmak üzere destekleyici yönetime ilişkin temel kanıtları kapsamaktadır. Solunum yetmezliği ve mekanik ventilasyon alanında bir referans ve eğitim konusu olup, kişiselleştirilmiş klinik talimatlar sunmamaktadır.
Temel sorular
- ARDS'yi kardiyojenik pulmoner ödemden ayıran nedir?
- ARDS'nin şiddeti nasıl derecelendirilmektedir?
- Akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi ARDS'de sağkalımı neden iyileştirmektedir?
- Şiddetli ARDS'de hangi destekleyici müdahaleler mortaliteyi azaltmıştır?
Anahtar kavramlar
- Yaygın alveoler hasar
- Artmış alveol-kapiller geçirgenlik
- Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem
- Berlin Tanımı şiddet derecelendirmesi
- Bebek akciğer (baby lung) kavramı
- Akciğer koruyucu (düşük tidal hacimli) ventilasyon
- Pron pozisyonu
Mekanizmalar
ARDS, alveol-kapiller bariyerde hasar ile başlamakta ve yaygın alveoler hasarın eksüdatif fazını üretmektedir: protein açısından zengin ödem alveolleri doldurmakta, sürfaktan fonksiyonu kaybolmakta ve hyalin membranlar oluşarak yaygın alveoler kollapsa ve refrakter hipoksemi ile şant fizyolojisine neden olmaktadır. Havalanan akciğer hacmi belirgin şekilde azaldığı için, kalan fonksiyonel akciğer küçük bir "bebek akciğer" gibi davranmakta, bu nedenle geleneksel tidal hacimler onu aşırı gerilime uğratabilmektedir; bu gerekçe, düşük tidal hacimlerle akciğer koruyucu ventilasyonun temelini oluşturmaktadır (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Bunu takiben proliferatif ve bazen fibrotik bir faz gelişebilmektedir. Pron pozisyonu, şiddetli hastalıkta akciğer havalanmasının homojenliğini ve ventilasyon-perfüzyon uyumunu iyileştirmektedir (Guerin-2013).
Klinik önem
ARDS, yoğun bakım ünitelerinde akut hipoksemik solunum yetmezliğinin ve mekanik ventilasyon kullanımının önde gelen nedenlerinden biridir ve tanınması, klinisyenlerin ventilasyon kanıtlarını değerlendirme biçimini şekillendirmektedir. Bu madde, sendromu ve kanıt tabanını tanımlamaktadır; bireysel bir hastanın tanı veya tedavisi için bir protokol değildir.
Epidemiyoloji
ARDS, yoğun bakım yatışlarının ve mekanik ventilasyon uygulanan hastaların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Hastane mortalitesi, Berlin Tanımı'nın hafif, orta ve şiddetli kategorilerinde artış göstermektedir; uluslararası araştırmalar, sendromun yatak başında sıklıkla yeterince tanınmadığını belirtmektedir (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).
Kanıt ve kılavuzlar
Randomize kanıtlar, daha düşük tidal hacimlerle ventilasyonun, geleneksel daha büyük tidal hacimlere kıyasla mortaliteyi azalttığını (ARDSnet-2000) ve pron pozisyonunun şiddetli ARDS'de mortaliteyi düşürdüğünü (Guerin-2013) ortaya koymuştur. Profesyonel dernek kılavuzları, bu ve ilgili çalışmaları ARDS'de mekanik ventilasyona ilişkin derecelendirilmiş öneriler halinde sentezlemektedir (Fan-2017-guideline). Bu madde, bireysel ayarları belirtmeksizin bu kanıtların yönünü özetlemektedir.
Tarihçe
ARDS, ilk olarak 1967 yılında Ashbaugh ve arkadaşları tarafından yetişkinlerde akut solunum sıkıntısı olarak tanımlanmıştır. Tanımlar, 1994 Amerikan-Avrupa Konsensüs Konferansı aracılığıyla gelişmiş ve 2012 Berlin Tanımı'na dönüştürülerek zamanlama, görüntüleme, oksijenasyon eşikleri ve pozitif ekspirasyon sonu basıncı kriterlerini standartlaştırmış ve eski akut akciğer hasarı teriminin yerini almıştır (Ranieri-2012-berlin). 2000 ve 2013 yıllarındaki dönüm noktası niteliğindeki çalışmalar, sırasıyla düşük tidal hacimler ve pron pozisyonunu tesis ederek destekleyici bakımı dönüştürmüştür (ARDSnet-2000; Guerin-2013).
Tartışmalar
- ARDS nasıl tanımlanmalı ve alt sınıflara ayrılmalıdır?
- Berlin Tanımı, önceki kriterleri geliştirmiş olsa da, sendromik, fizyoloji tabanlı bir tanım olmaya devam etmektedir; biyolojik alt fenotipler ve bunların tanımı iyileştirip tedaviye yön verip vermeyeceği konusundaki tartışmalar sürmektedir.
Öne çıkan isimler
- Arthur Slutsky
- V. Marco Ranieri
- B. Taylor Thompson
- Claude Guerin
- Luciano Gattinoni
İlgili konular
Temel eserler
- ardsnet-2000
- ranieri-2012-berlin
- guerin-2013
Sıkça sorulan sorular
- ARDS, pulmoner ödeme neden olan kalp yetmezliğinden nasıl farklıdır?
- Her ikisi de bilateral pulmoner ödeme ve hipoksemiye neden olmaktadır, ancak ARDS ödemi, iltihaplı alveol-kapiller bariyerin artmış geçirgenliğinden kaynaklanmakta ve tanım gereği, kardiyak yetmezlik veya sıvı yüklenmesi ile tam olarak açıklanamamaktadır; kardiyojenik ödem ise artmış hidrostatik basınçtan kaynaklanmaktadır.
- ARDS'de neden daha düşük tidal hacimler kullanılmaktadır?
- Havalanan akciğer hacmi büyük ölçüde azaldığı için, normal büyüklükteki nefesler kalan fonksiyonel akciğeri aşırı gerilime uğratabilmektedir; randomize kanıtlar, daha düşük tidal hacimlerle ventilasyonun, geleneksel daha büyük hacimlere kıyasla mortaliteyi azalttığını göstermiştir.