Randomize Kontrollü Çalışma
Randomize kontrollü çalışma, katılımcıların bir müdahale veya karşılaştırıcı almak üzere şansa bağlı olarak atandığı ve sonuçların gruplar arasında karşılaştırıldığı deneysel bir çalışma tasarımıdır. Şansa bağlı atama, hem bilinen hem de bilinmeyen özellikleri gruplar arasında ortalama olarak eşit şekilde dağıtarak, sonuçlardaki farklılıkların müdahaleye atfedilmesine olanak tanımasıyla bu çalışmayı gözlemsel tasarımlardan ayırır ve müdahale etkilerini değerlendirmek için referans tasarım haline getirmektedir.
Tanım
Randomize kontrollü çalışma, uygun katılımcıların şansa bağlı bir mekanizma ile farklı müdahaleler (veya bir müdahale ile kontrol) alan iki veya daha fazla gruba atandığı ve müdahalenin etkisini tahmin etmek için sonuçların gruplar arasında karşılaştırıldığı bir deneydir.
Kapsam
Bu madde, şansa bağlı atama, atama gizliliği, körleme, kontrol grupları ve kollar arasındaki sonuçların karşılaştırılmasını, ayrıca tasarımın başlıca sınırlılıkları olan uygulanabilirlik, etik, maliyet ve genellenebilirlik konularını kapsamaktadır. Randomize kontrollü çalışma, belirli bir müdahale hakkında klinik bir rehberlik olarak değil, epidemiyolojik çalışma tasarımları içinde metodolojik bir konu olarak ele alınmaktadır.
Anahtar kavramlar
- Şansa bağlı atama
- Atama gizliliği
- Körleme (maskeleme)
- Kontrol veya karşılaştırma grubu
- Tedavi niyetine göre analiz (intention-to-treat)
- Randomizasyon yoluyla karıştırıcı etki (confounding) kontrolü
- İç geçerlilik ve dış geçerlilik
Mekanizmalar
Uygun katılımcılar, şansa bağlı bir mekanizma ile çalışma kollarına atanır; böylece ortalama olarak ve özellikle büyük çalışmalarda, gruplar hem ölçülen hem de ölçülmeyen özellikler açısından dengelenmiş olur. Bu denge — değiştirilebilirlik (exchangeability) — sonuçlardaki bir farklılığın karıştırıcı etki (confounding) yerine müdahaleye atfedilmesini sağlayan özelliktir; bu, gözlemsel tasarımların garanti edemediği bir durumdur. Bu avantajı iki prosedürel önlem korur: bir sonraki atamanın önceden bilinmesini engelleyerek girişteki seçimi önleyen atama gizliliği ve katılımcıları, bakıcıları veya değerlendiricileri grup atamasından habersiz tutarak performans ve tespit yanlılığını sınırlayan körleme. Tedavi niyetine göre analiz (intention to treat) — katılımcıları fiilen ne aldıklarına bakılmaksızın atandıkları grupta tutmak — randomizasyonun yarattığı dengeyi korur. Çalışmanın gücü yüksek iç geçerliliktir; sık karşılaşılan bir dezavantajı ise uygunluk kriterleri ve ortamlar dar olduğunda dış geçerliliğin azalmasıdır.
Klinik önem
Randomize çalışmalar ve bunların sentezleri, müdahalelerin işe yarayıp yaramadığına dair en güçlü kanıtı sunar ve bunları değerlendirmek, kanıta dayalı uygulama ve kılavuz geliştirmenin merkezindedir. Bu madde, çalışmaların bu kanıtı nasıl ürettiği ve derecelendirdiğine dair bir referans açıklamasıdır; birey için belirli bir tedaviyi önermez veya değerlendirmez ve klinik kararlar için bir temel oluşturmaz.
Epidemiyoloji
Randomize çalışmalar, randomizasyonun etik ve uygulanabilir olduğu durumlarda, terapötik, önleyici ve halk sağlığı müdahaleleri dahil olmak üzere bir müdahalenin etkisi hakkındaki sorular için tercih edilen tasarımdır. Zararlara, nadir sonuçlara veya atanamayan maruziyetlere daha az uygulanabilirler; bu durumlarda gözlemsel tasarımlar veya doğal deneyler kullanılmaktadır ve bulguları, kayıtlı popülasyonun ne kadar temsil edici olduğu ışığında yorumlanmalıdır.
Kanıt ve kılavuzlar
Randomize çalışmaların raporlanması, bir çalışmanın geçerliliğini değerlendirmek için gerekli maddeleri belirten CONSORT bildirisi ile standartlaştırılmıştır. Kanıt hiyerarşilerinde, iyi yürütülmüş randomize çalışmalar ve bunların sistematik derlemeleri, randomizasyonun karıştırıcı etkiyi (confounding) herhangi bir gözlemsel tasarımdan daha doğrudan ele alması nedeniyle, müdahale etkisi soruları için genellikle en üstte yer almaktadır.
Tarihçe
Tıpta kontrollü deneylerin kökleri daha eskiye dayanmaktadır, ancak modern randomize kontrollü çalışma genellikle, Austin Bradford Hill ile tasarlanan ve 1948'de yayınlanan, Doll'un daha sonra bir dönüm noktası olarak adlandırdığı, Tıbbi Araştırma Konseyi'nin pulmoner tüberküloz için streptomisin çalışmasına tarihlendirilmektedir. Şansa bağlı atama, sonraki on yıllarda klinik araştırmalara yayılmış ve CONSORT gibi raporlama standartları daha sonra çalışmaların nasıl yürütülmesi ve tanımlanması gerektiğini kodlamıştır.
Tartışmalar
- Çalışma sonuçları, incelenen popülasyonun ötesine ne kadar iyi genellenebilir?
- Sıkı uygunluk kriterleri ve kontrollü ortamlar iç geçerliliği artırırken dış geçerliliği sınırlayabilir; bu nedenle bir çalışmanın etki tahmininin günlük popülasyonlara ve uygulamalara ne kadar uygulandığı kalıcı bir sorudur.
- Atama gizliliği ve körleme neden bu kadar önemlidir?
- Yetersiz gizleme veya körleme, randomizasyonun önlemesi amaçlanan seçilim ve tespit yanlılıklarını yeniden ortaya çıkarabilir ve ampirik çalışmalar bu metodolojik zayıflıkları abartılı etki tahminleriyle ilişkilendirmektedir.
Öne çıkan isimler
- Austin Bradford Hill
- Richard Doll
- Kenneth Schulz
- David Grimes
- Douglas Altman
- David Moher
İlgili konular
Temel eserler
- doll-1998-watershed
- schulz-2010-consort
- schulz-grimes-2002-allocation
Sıkça sorulan sorular
- Randomizasyon bir çalışmayı gözlemsel bir çalışmadan neden daha güçlü kılar?
- Katılımcıları şansa bağlı olarak atamak, hem bilinen hem de bilinmeyen özellikleri gruplar arasında ortalama olarak dengeler, böylece sonuçlardaki farklılıklar karıştırıcı etki (confounding) yerine müdahaleye atfedilebilir. Gözlemsel tasarımlar, maruziyet araştırmacı tarafından atanmadığı için bu dengeyi garanti edemez.
- Atama gizliliği ile körleme arasındaki fark nedir?
- Atama gizliliği, katılımcıları kaydeden kişilerden gelecek atamayı gizleyerek girişteki seçimi önler; körleme ise kayıt sonrası katılımcılardan, bakıcılardan veya sonuç değerlendiricilerinden atanan grubu gizleyerek performans ve tespit yanlılığını önler. Bunlar bir çalışmanın farklı aşamalarını korur.